大血管手术的微创时代

主动脉瘤：主动脉血管病理性扩张超过正常血管直径的50%，主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。其病理特点为：正常动脉壁中层富有弹力纤维，随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐渐膨大而形成动脉瘤。

主动脉瘤分型：1、真性主动脉瘤，是指血管变宽涉及血管壁的三层结构，主动脉扩张，腔内血栓形成，邻近结构的受压与被侵独，以及瘤周的出血等。2、假性动脉瘤是指动脉局部破裂，由血块或临近组织封住而形成。破口未闭合时，血肿可与主动脉腔相通。多为外伤所致；3、夹层动脉瘤是各种原因导致的主动脉内膜破裂，在主动脉内膜与中膜之间形成通道，受到强有力的血液冲击，内膜逐步

剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率非常高；其发病70%与高血压有关。

微创心脏外科（Minimallyinvasivecardiacsurgery，MICS）通过应用新的技术手段来实现减少手术创伤、降低术后并发症发生率、加快患者康复速度的心脏外科手术。实现方式通常包括以下方面。1.手术径路的微创化：（1）小切口直视心脏外科手术；保持了胸廓的完整性，患者术后恢复快。创伤小、恢复快，出血少，住院时间明显缩短；（2）小切口胸腔镜辅助心脏外科手术；（3）完全胸腔镜外科手术；（4）机器人心脏外科手术等。2.避免体外循环：（1）不停跳心脏搭桥手术；（2）先天性心脏病的封堵技术；（3）自体输血的胸腹主动脉置换技术。3.介入技术：（1）主动脉夹层腔内覆膜支架置入术（TEVAR）；（2）经皮二尖瓣成形术（TMVR）；（3）经导管尖主动脉瓣置换术（TAVI）。4.杂交技术：（1）主动脉弓去分支化+TEVAR；（2）CABG+PCI。微创心脏外科基本覆盖了包括冠心病、瓣膜疾病、先天性心脏病及主动脉疾病等所有的疾病谱。

浅低温心脏不停跳心内直视手术：是一种全新的手术方式和心肌保护方法，其本质特点为：手术中不阻断冠状动脉循环，心肌可持续地得到氧合血供，避免了传统体外循环手术中心肌缺血缺氧﹑再灌注损伤，避免了温度过低所致的代谢、生理紊乱，又能维持心脏跳动状态，不至于发生室颤以及心跳骤停。较高的心内膜/心外膜血流比保证了心内膜下供血，持续灌注含氧的血流不仅能满足了此间心肌能量代谢的需要，而且可迅速冲刷组织中有害的代谢产物，减轻其对心肌的损伤，从而较好地发挥了心肌保护的作用。这种方法术中不使用停搏液，除避免了高钾所致的内环境紊乱，减少了停跳复跳过程中室颤以及电击除颤所致的心肌物理性损伤，也避免了常规手术中复灌所致的更严重的再灌注损伤更有效的保护心肌。浅低温心脏不停跳心内直视手术由于降温浅、无需灌注停搏液，省却了停跳、复跳过程，简化了手术操作程序，大大缩短了手术时间和体外循环时间；术中心脏维持跳动状态，有利于发现较小的间隔缺损以及修补后有无残余分流，同时亦利于发现并及时纠正传导束损伤，能在最接近生理状态下检查心脏瓣膜情况与修补效果，但此种手术要求术者有较高的操作技巧和逐渐适应过程；

综合以上所述：主动脉瘤患者，直径超过45mm或者有明显周围压迫症状或已经发生撕裂者，需要同时或单纯行升主动脉置换，主动脉弓置换及象鼻支架植入术等，合并主动脉瓣病变者，需行Bentall手术或Wheat手术；尤其是主动脉夹层，StanfordA型主动脉夹层的标准术式是升主动脉置换+主动脉弓部四分支人工血管置换+远端象鼻支架置入。该手术是目前治疗Ａ型夹层最有效的方法，但该手术由于发病急，术前准备时间短，患者一般状况差，合并腹腔脏器及肾脏、下肢、头颅缺血缺氧者，风险更是极高，大血管手术，创伤大，手术时间长，凝血功能受破坏，对器官功能影响大，手术风险及死亡率极高。因此尽可能的减少手术创伤，减少并发症发生概率是减降低术后死亡率的有效办法。医院心血医院孙立忠工作室合作，在孙立忠教授的指导下我科闫炀副主任医师目前每年开展各类主动脉大血管手术一百余例，其中急性主动脉夹层术后治愈率达90%以上，已处于西北领先水平。随着外科技术的进一步发展，患者和外科医生都追求更小的手术损伤、更好的治疗效果和更短的住院时间，近年来我科借鉴国内外心内直视手术方法，革新技术与临床实践，闫炀副主任、李勇新副主任医师带领其治疗小组，在全科医护人员及手术室麻醉科的配合下不断发展与完善，顺应了外科发展微创的趋势，在原有不停跳二尖瓣置换、房室缺修补、不停跳主动脉瓣置换及联合瓣膜置换，小切口主动脉瓣置换等手术的基础上陆续开展了小切口bentall术；机器人辅助先天性心脏病修补、瓣膜替换及微创联合瓣膜替换等手术，尤其是对于术前心功能较差的患者，由于大大的减低手术创伤，降低术后并发症发生率，手术效果得到大大的提高。并多次与血管外科合作，应用主动脉夹层杂交技术（腔内隔绝术+去分支化技术），避免了长时间体外循环和深低温停循环的打击，缩短了手术时间，减少了手术创伤，大大降低了手术操作的难度及患者死亡率；年3月成功实施了西北地区首例心脏不停跳下行“bentall”手术；年06月21日成功实施国内首例不停跳下Wheat术（生物主动脉置换+升主动脉置换）+主动脉弓置换，采用浅低温，阻断升主动脉，在冠脉持续逆行灌注心脏不停跳下行主动脉根部重建即Wheat术（生物主动脉置换+升主动脉置换）；而后经四分支血管低流量灌注主动脉根部，依次行主动脉弓部无名动脉、左颈总动脉去分支化处理；最后再行主动脉弓部近左锁骨下动脉起始部与四分支血管主干行端端吻合重建弓部血管。全程浅低温、心脏不停跳、脑部正常灌注；做到了此类手术体外循环微创化、生理化；最大程度的简化了手术操作流程、降低了手术风险及术后并发症的发生率；我医院心血管外科在许锁春主任及闫炀副主任的指导下在大血管领域已稳固实现手术创伤减小，手术时间减少，手术流程及方式选择优化，所需费用减少，术后恢复快，住院日短，并发症少，治愈率高的特点，标志着我科在大血管领域已逐步走向微创时代。

闫炀教授简介

心血管外科医学博士，副教授，副主任医师。

西安医院心血管外科副主任

国际微创心脏手术协会（ISMICS）会员

中国医学救援协会心血管急救分会理事会理事

中国胸心血管麻醉学会体外生命支持分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部陕西分会常委

研究生毕业后一直从事心血管外科医疗、教学和科研工作。工作期间开展了多项复杂婴幼儿先天性心脏病手术、微创小切口及不停跳心脏瓣膜置换手术、腔镜配合下冠状动脉搭桥手术，并对危重心脏病患者多次成功实施了心脏机械辅助（VAD、ECMO）治疗。作为和国内多个学会会员、委员、青委、常委，发表学术论文30余篇，参编卫生部专业教材及专业书籍多部，主持及参与国家、省、部级及横向科研项目十余项，获陕西省科技进步奖等各类奖励十余项。

门诊时间：周一上午、周三下午。

联系

李勇新教授简介

医学博士，副教授，副主任医师

陕西省医学会心胸外科学会分会委员

国际血管联盟（IUA）中国分部陕西分会委员

医促会陕西省心脏重症分会委员

年就职于西安交通大学第一附属心血管外科至今，致力于心血管外科的医、教、研工作。工作期间在终末期心脏病治疗、心肺机械辅助、主动脉夹层的外科手术及杂交手术、复杂心脏瓣膜病的综合治疗及冠心病的外科治疗方面做了大量的工作。主持陕西省自然科学基金2项，参与国家自然科学基金项目4项，完成学术论文数十篇，其中SCI收录4篇；作为编委参编各类教及专业书籍多部，获得校级、院级等各种奖励多项。

门诊时间：周二上午、周四下午。

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长按







































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