经导管主动脉瓣置换术TAVR发展年度

吴永健教授

-01-08来源：《医心评论》杂志中医院

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在治疗症状性主动脉瓣重度狭窄领域中占据重要地位。目前，TAVR的适应证已被批准用于手术中高危或存在外科手术禁忌的主动脉瓣重度狭窄患者，而且很有可能逐步应用于低危人群。全球范围已有超过1万家中心完成逾35万例TAVR手术，是当前介入医学发展最为迅速的技术之一。回顾年度TAVR领域，其适应证、心脏团队建设、影像评估、手术经验、器械革新、术后管理等多方面均有不同程度的进展，现综述如下。

一、适应证基于PARTNERI研究，年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）瓣膜病指南正式推荐TAVR用于治疗高危（IIa，B）及存在外科手术禁忌证（I，B）的主动脉瓣重度狭窄患者。PARTNERII研究以及年ACC公布的SURTAVI研究结果均显示，针对中危患者行TAVR手术，在安全性及有效性方面与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当。这也使年ACC/AHA瓣膜病指南进行了更新，将TAVR手术的适应人群扩大到了中危患者（IIa，B），同时高危（I，A）及存在外科手术禁忌证（I，A）的推荐级别均得到了提高。

年ESC瓣膜病指南更是将中危主动脉瓣重度狭窄患者行经股动脉路径TAVR的推荐级别升为I类推荐。来自德国的数据统计，年有超过例TAVR手术病例，在手术相关并发症方面较以往均有所降低，且在住院期间死亡率首次低于SAVR手术（2.6%vs2.9%）。在极高危及高危、中危患者，TAVR手术患者的住院期间死亡率均低于SAVR手术患者(11.3%vs.23.6%;P0.；4.1%vs.9.2%;P0.；3.0%vs.4.6%;P=0.)，在低危组患者，两组无明显差异(1.6%vs.1.4%;P=0.4)。PARTNERIII研究及EvoluteR等试验目前正针对低危患者进行入组TAVR手术，结果同样令人期待。

二、心脏团队建设TAVR手术的成功开展及顺利进行需要多学科合作，离不开心脏团队各成员的整体配合，包括具有心脏瓣膜病专业知识的心脏病专家、结构性心脏病介入专家、影像学专家、心血管外科医生、心血管麻醉师和心血管护理专业人员。心脏瓣膜中心及多学科心脏团队的概念及建设越来越受到重视，这一点在年ESC瓣膜病指南中得到了鲜明指出。同时，一个合理而有效率的学习曲线是一个中心能够更快更好完成TAVR团队构建及开展手术的关键因素之一。基于网络的影像上传，核心实验室对于术前评估的把握以及术中由经验丰富的TAVR手术专家现场监督，会使得手术的成功率大幅提升，同时减少并发症的发生。

三、影像评估以往影像评估除了经胸超声（TTE）、经食道超声（TEE）以及多排螺旋（MDCT）成像来进行TAVR相关术前分析。由于主动脉瓣的形态学评估及解剖参数是制定手术方案、瓣膜大小选择的重要参数，因此术前精准的影像评估尤为重要。近年来业界也在软件开发上做出了巨大努力。包括①新的自动三维经食道超声心动图软件可以精确建模和重复测量主动脉瓣瓣环和根部尺寸等重要参数。在瓣膜大小测量及选择方面，与MDCT测值有良好的相关性。

②另外，TTE难以评估的冠状动脉开口高度可通过对三维图像的快速切割进行显示与测量。③超材料3D打印技术也被应用于创建特定的患者幻影并模仿生物组织的机械性，进行定量体外评估TAVR后主动脉根部张力。在预测TAVR后瓣周漏的发生、严重程度和位置上取得了高水平的精准度，具有良好的发展前景。

四、麻醉方式TAVR手术不仅会对患者生命体征造成明显的影响；同时，也给患者带来不同程度的痛苦及不适感，由此带来不同程度的麻醉需求。目前主要应用于TAVR术中的是全身麻醉与局麻强化两种，决定麻醉方式的选择主要包含三大方面的因素，分别来自患者本身、医学中心术者和麻醉医生以及TAVR的入路。目前绝大多数中心均采用全麻方式。但近年来随着术前评估的完善、术者经验的积累以及器械的不断改进，越来越多的中心采用局麻强化麻醉。在美国TAVR实践的经验中，数据表明局麻强化较传统全身麻醉，住院时间、费用及30天死亡率均有所降低，在手术成功率、血管并发症、永久起搏器置入率等方面无明显差异。但在国内由于接受TAVR手术的患者大多数属于高危，而且不少医疗中心仍处于起步阶段，在麻醉方式的选择上仍需谨慎。

五、手术入路TAVR目前可用的路径越来越多，其中最主要的入路为股动脉，其次是经心尖，经锁骨下动脉、颈动脉、主动脉、髂动脉、腋动脉和经腔静脉-主动脉等也有少量病例报告。随着输送鞘直径不断降低，将有更多的患者可通过股动脉入路进行TAVR，血管并发症发生率将会继续下降，从而使TAVR患者预后得到进一步改善。而髂动脉严重钙化迂曲、血管直径过小或者合并外周动脉疾病者无法经此入路完成手术。包括经心尖在内的胸腔入路，术后恢复慢，且伴随包括出血在内的更多的术后并发症。此时经腔静脉-主动脉路径解决了部分无法经股动脉、颈动脉等路径无法完成TAVR手术的难题。

六、极简式TAVR手术传统的TAVR手术是在杂交手术室、全麻、食道超声、外科医师以及体外循环备台的情况下实施。年，BabaliarosV等首先提出极简式TAVR概念。极简式TAVR手术可以在普通导管室进行，采用局麻强化，经胸心脏超声，通过股动脉入路，皮下穿刺、血管缝合器缝合，将TAVR手术大大简化，而不需外科医师在场备台。极简式TAVR使得手术流程更为简单、安全、有效且降低费用，目前已被越来越多的中心所推广。但国内依然受限于瓣膜中心构建及经验积累等因素，大多仍然采用传统TAVR手术方式。

七、并发症常见的TAVR术后并发症有卒中、瓣周漏、心律失常、血管并发症和出血，较罕见的有冠状动脉阻塞、瓣环撕裂、亚急性心内膜炎等。随着TAVR手术的发展，总体发生率均不断减低。血栓和出血仍是最受业界人士







































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