EHJ丨心血管领域第一刊带你回顾

■按照英国或其他欧洲国家的标准，针对女性的AAA筛查项目获益不高。

■在AAA病变严重的区域18F-NaF活性加倍，且其与AAA破裂或手术风险增加相关。

■长期接触喹诺酮类药物可增加AAA/AD的发生风险。

■持续无症状性主动脉动脉粥样硬化斑块脱落可导致多器官进行性恶化，如痴呆或肾功能衰竭。

编者按

近年来血管疾病研究日新月异，繁多的临床研究结论令人应接不暇，甚至还有部分研究结论打起了擂台。影响力达到23.4分的EuropeanHeartJournal回顾了年发表的对临床具有影响力、提供新视角的开创性研究。此处，我们分享了该文章的主动脉疾病部分。

腹主动脉瘤

ESC建议所有吸烟或者有AAA家族病史的65岁以上的男性(ClassI)和女性(ClassIIb)患者都进行超声筛查。而最近的一项研究对此提出了质疑，该研究报道，在年到年间，与没有进行AAA筛查的地区相比，进行筛查的瑞典AAA死亡率并没有额外降低。每10,名接受AAA筛查的男性中49名患者可能被“过度诊断”，19名患者可能接受了可以避免的手术。该结果对AAA筛查的建议提出了质疑，尤其是在吸烟者已经显著减少的国家。

在女性当中，AAA筛查项目获益甚至更不明显。在英国，据估计，对于65-95岁女性中，每3,例超声筛查才避免1例致死性AAA，而男性则需例。女性筛查的增量成本效益比更低(ICER)，为每quality-adjustedlife-year(QALY)需要耗费30,英镑（≈35,欧）。男性则为7,英镑（≈9,欧）。按照英国或其他欧洲国家的标准，针对女性的AAA筛查项目获益不高。

小腹主需要进行重复影像监测。采用18F-NaF正电子发射断层扫描和计算机断层扫描(CT)检测，SoFIA3研究显示18F-NaF摄取在AAA中明显增加，且摄取增加部位与晚期动脉瘤疾病有关，是动脉瘤扩张和临床预后的主要预测因子，在目前的临床危险因素中居首位。F-NaF摄取量在前1/3的AAA患者比后1/3患者的主动脉瘤增长速度明显增加。在AAA病变严重的区域18F-NaF活性加倍，且其与AAA破裂或手术风险增加相关（HR2.49;95%CI1.07-5.78）。这是最引人注目的研究之一，显示了疾病活动的成像生物标志物在预测AAA结局中的作用。

胸主动脉

膜结合酶ADAM17(解聚素金属蛋白酶-17)是一种经蛋白水解处理的多跨膜蛋白生物利用度调节剂，它在胸主动脉瘤(TAA)的发病机制和进展中起重要作用。ADAM17在小鼠模型中TAA的形成及其进展有抑制作用。这些研究为主动脉疾病的分子机制和潜在的有效治疗靶点提供了新的启发。

在最近的一项的临床试验中，对名患者分别使用氯沙坦与阿替洛尔治疗，比较两者对主动脉扩张及其并发症的影响，其随访时间超过5年。在之前的一篇报道中，作者发现两组间主动脉根部扩张发生率无明显差异。随着随访时间延长，这次研究发现两组患者在接受主动脉手术、发生主动脉夹层或死亡的合并终点事件上并无差异。对于这些患者来说，氯沙坦可能一种低风险的β受体阻断剂的替代品。但由于该试验规模较小，其结果尚待进一步证实。

图1

最近有研究强调了高质量成像，尤其是CT。研究发现大约5%的AAS患者存在极小的内膜裂口，有小裂口的AAS患者的住院死亡率约为4%，其远期预后与其他AAS表现相似。其潜在的病理、自然病史和破裂的风险暗示了一种类似主动脉夹层（AD）和壁间血肿的处理方法。

最近，有一些研究强调了使用氟喹诺酮类药物的主动脉疾病风险。提示喹诺酮类药物的使用与肌腱疾病的风险增加有关，可能原因是其通过刺激基质金属蛋白酶活性，诱导胶原降解和细胞外基质的其他结构成分。同样，在瑞典的一项病例交叉研究中发现，与阿莫西林相比，口服氟喹诺酮类药物与动脉瘤(AA)或AD的发生风险增加有关(HR1.66;95%CI1.12–2.46)。其相关性主要由AA而不是AD驱动的。同样，在一项针对名因AA/AD住院患者的病例研究中，将同一名患者在AA/AD事件发生前60天内（危险期）喹诺酮类药物暴露情况与随机选择的AA/AD事件发生前60天至天内的60天（参照期）进行比较。在主要的病例交叉分析中，发现喹诺酮类药物在危险期的暴露率要高于参照期（[1.6%vs.0.6%;adjustedOR2.05;95%CI1.13–3.71）。长期接触喹诺酮类药物可增加AA/AD的发生风险（接触3-14天OR2.41;接触14天OR2.83）。是否应该避免使用这类抗生素，特别是在有主动脉疾病风险的患者（如AA家族史）中，还需进一步研究，但临床医生应该警惕这种风险。

Komats等人对怀疑患有冠心病的患者进行冠状动脉造影后应用主动脉血管镜检查，发现其中近80%的患者发生了无症状的主动脉斑块自发性破裂，发生部位大多数位于腹主动脉段。通过对血栓碎片的取样，作者发现胆固醇晶体碎片主要与纤维蛋白、钙化、动脉粥样硬化物质和巨噬细胞有关。持续无症状性主动脉动脉粥样硬化斑块脱落可导致多器官进行性恶化，如痴呆或肾功能衰竭。此外，微血管系统反复栓塞常与主动脉斑块密切相关，其在下肢动脉疾病患者中的潜在作用，值得进一步研究。

一点思考

AAA筛查固有的观念被提出了质疑，其获益似乎并没有医生们想象中高，并且过度诊断和治疗的问题应受到重视。同时，个性化的预测AAA不良结局的指标一直都是目前研究的难点，该文章提示了成像生物标志物预测AAA的结局的作用应收到重视。主动脉疾病的分子机制和潜在的有效治疗靶点可能给临床治疗提供新的启发，手术治疗的创伤逐渐减小，微创向无创治疗的目标也许还能再朝前一步。

另外，联合用药风险也逐步受到重视，临床医生在治疗时应审慎用药，同时全面评估患者，个性化用药。

血管斑块的自发性破裂可能引起微栓塞，而长期多次的微栓塞可能导致进行性多器官病变，而且可能与下肢动脉疾病的反复栓塞相关，这提示临床医师应对其提高重视，同时也应避免过度治疗。

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