推荐妊娠合并主动脉夹层手术的麻醉管理

本文作者为医院麻醉科李虹、薛张纲*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。

摘要

主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，主动脉内血液进入主动脉壁形成一个假腔，并随内膜摆动与真腔分离。妊娠合并急性主动脉夹层在临床上十分罕见，但却对孕妇和胎儿都十分凶险，一旦发生会使临床医师和患者都陷入两难的境地。手术修复和分娩的时机取决于妊娠阶段和胎儿的状况；当主动脉夹层发生于妊娠28周之前时，需立即进行手术修复主动脉。最佳的麻醉方式仍不清楚，麻醉处理过程中应以挽救孕妇的生命为主，适当兼顾胎儿的安全。麻醉管理时应从患者实际情况出发，缩小手术范围、维持循环稳定和良好的灌注可预防胎儿死亡。接受抗凝治疗的妊娠期患者需警惕胎儿华法林综合征的发生。主动脉夹层患者行剖宫产手术时仍以维持产妇循环平稳为术中管理目标，选择麻醉方法时应权衡患者的凝血功能，为减少胎儿呼吸抑制，在胎儿娩出前尽量避免使用镇静药物和长效阿片类药物。

一、妊娠后急性主动脉夹层行Bentall术的麻醉管理

1.病例介绍

患者女，24岁，突发胸闷气急3d入院。患者3d前无明显诱因下突发胸闷气急，大汗淋漓伴前胸疼痛，医院就诊，因已妊娠3个月，未行计算机体层摄影（CT），给予对症、支持治疗后，症状缓解返回家中，次日晚再次发生胸闷气急伴胸痛，持续至第3天清晨，送至外院行超声心动检查，提示：主动脉夹层，遂送我院急诊。既往体健，无类似疾病家族史。

体格检查：体温（T）37℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/72mmHg（1mmHg=0.kPa），体型瘦长，主动脉瓣区可闻及3级叹气样舒张期杂音。计算机体层摄影血管造影（CTA）示：主动脉夹层（StanfordA)，升主动脉瘤样扩张，少量心包积液（见图1）。超声心动图示：主动脉窦部和升主动脉增宽，自主动脉瓣1cm处可见夹层分离直至腹主动脉，主动脉瓣中度反流，左室射血分数（LVEF）70%。主要实验室检查：红细胞（RBC）3.46×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）28.8%，白蛋白（WBC）14.22×/L，中性粒细胞比例（N%）86.6%，血小板（PLT）79×/L，出、凝血时间和肝肾功能正常。

诊断：急性主动脉夹层StanfordA型，马方综合征可能，拟行Bentall术（人工机械主动脉瓣置换+升主动脉人工血管置换+冠状动脉原位移植）。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者为年轻女性，既往体健，美国麻醉医师学会（ASA）评分Ⅰ级。患者患急性StanfordA型主动脉夹层，手术指征明确。若从根治的角度出发，手术范围应包括：主动脉瓣、升主动脉、主动脉弓和降主动脉所有夹层累及的血管壁。但从患者的实际情况考虑，进行彻底手术耗时长，且术中需进行深低温停循环，故为缩短手术和体外循环时间，尽量避免胎儿死亡，手术仅修复主动脉瓣和升主动脉，术后仍有残余主动脉夹层。

麻醉的主要风险来自急性主动脉夹层及外科手术本身，包括全身麻醉诱导插管时的血流动力学波动、夹层破裂、体外心肺转流的风险、深低温停循环的风险和术中大量出血等；其次需兼顾胎儿术中风险，患者处于妊娠早期，主要风险来自手术和低温体外循环可能引起的流产或死胎。在麻醉处理过程中首先应顾及母亲，兼顾胎儿安全，当母亲与胎儿的安全产生矛盾时以母亲的安全为重。

2.1.2术前评估分析和术前准备

2.1.2.1急性主动脉夹层

急性主动脉夹层是一种威胁生命，死亡率极高的疾病，发病后6h内死亡率每小时增加1%，手术治疗的院内死亡率约为26%[1]。该病多见于中老年患者，疾病相关主要危险因素见表。

根据主动脉内膜破裂口的位置和夹层累及的范围可将主动脉夹层进行分型，主要的分型方法有Debakey和Stanford2种（见图2）。DebakeyⅡ型和Ⅲ型患者在血流动力学波动或其他诱发因素下也会转变为Ⅰ型。

2.1.2.2妊娠与急性主动脉夹层

妊娠合并急性主动脉夹层并不常见，但一旦发生，则危及母子生命，死亡率极高，是相当凶险的疾病；其原因可能与妊娠期激素介导的动脉壁弹性纤维的丢失和黏多糖含量的下降有关[2]。多出现于妊娠晚期，与妊娠晚期血容量增加有一定关系，孕妇子痫前期血压增高时也可诱发。妊娠早期或分娩后的急性主动脉夹层较为少见。目前研究较多的为马方综合征。欧洲心脏病学会建议，马方综合征患者在妊娠前需进行综合评估，建议在30岁之前妊娠生产；升主动脉直径＜47mm，且未发生夹层分离的孕妇可以在分娩镇痛下选择阴道分娩，一旦发生Ⅰ型或Ⅱ型夹层分离建议立即进行手术治疗，Ⅲ型患者也有经药物治疗后情况稳定直至分娩的情况[3]。妊娠＜28周时早产儿死亡率极高，所以患者应保留胎儿直接行主动脉修复术；妊娠＞32周的患者可选择先分娩胎儿后行主动脉修复术，阴道分娩和剖宫产均有一定的数据支持。妊娠28~32周的患者抉择较为艰难，可根据胎儿和母亲的具体情况加以权衡[4]。胎儿在术中的风险主要来自低温和体外循环造成的死胎或流产。

2.1.2.3术前检查

马方综合征患者如果计划妊娠，应该在妊娠前由专科医师进行全面评估，妊娠期密切随访超声心动图观察升主动脉根部直径。但是大多数患者发病前对疾病并无认知，为明确诊断而做的基本实验室及辅助检查已能满足基本评估需求。超声心动图检查可以辅助评估心功能状况，胸、腹部CT或磁共振成像检查可以明确夹层累及范围，对围术期靶器官功能保护有一定指导意义。急性主动脉夹层患者一般应尽量卧床，维持循环平稳，不宜为全面检查而过度奔波劳累，因为过于详细的全身检查对手术和麻醉方案一般并无影响，也不能改善患者的预后。

2.1.2.4术前准备

妊娠早期急性主动脉夹层患者与一般急性主动脉夹层患者的术前准备并无区别，均以镇静、镇痛、控制血压、防止夹层范围进一步扩大为目标。妊娠晚期患者常先行剖宫产，不宜选用长效阿片类药物静脉镇痛，以免影响新生儿自主呼吸。β受体阻滞剂能降低动脉壁张力，减慢夹层扩张的速度，对动脉夹层分离患者有明确的益处；但是对于仍未服用β受体阻滞剂的患者，术前并不是必须服药，最重要的是把握手术时机。

2.2术中管理

2.2.1实际术中管理

患者于全身麻醉下行Bentall术。麻醉诱导：咪唑安定2mg，丙泊酚静脉靶控输注（TCI），靶浓度2.5μg/mL；右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg，10min内静脉缓注；利多卡因50mg，舒芬太尼20μg，罗库溴铵60mg。术中维持七氟烷0.6最低肺泡有效浓度（MAC），丙泊酚靶浓度1~1.5μg/mL，持续输注右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1至主动脉开放，分次追加舒芬太尼、维库溴铵。全量肝素化3mg/kg，体外循环时间85min，降温至鼻咽温30℃，膀胱温32.1℃，主动脉阻断65min，停机后给予鱼精蛋白拮抗，并给予凝血酶原复合物IU。体外循环前血压~/40~60mmHg，体外循环后血压80~90/40~55mmHg，体外循环期间血压40~55mmHg。

2.2.2术中管理分析

妊娠早期急性主动脉夹层患者行主动脉修复术麻醉管理的主要风险与其他急性主动脉夹层患者基本一致。麻醉面临的主要挑战是防止循环波动及其对已经分离的夹层或异常的主动脉壁造成影响。

2.2.2.1胎儿的安全

保留胎儿的手术必须考虑到胎儿的安全。低温对胎儿有明确的不良影响，体外循环造成的胎儿死亡率高达70%左右。造成胎儿死亡的主要原因是低温和胎盘血流减少；故术中应避免长时间低温，尽量避免深低温停循环，或缩短深低温停循环的时间，







































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