医源性冠脉夹层

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本期主持

医院

这么大的医源性冠脉夹层你见过吗？

精彩讨论

王海昌（西安医院）：

夹层有大小，最可怕的可能是左主干的夹层，或者右冠脉开口段的夹层，会危及患者生命。

靳志涛（医院）：

毋庸置疑，上面的这种夹层肯定是要立即补救的。可是小夹层呢？比如像今天经典病例里边的那个RCA，需要立即就补吗？

王海昌（西安医院）：

向主动脉内撕开的夹层太可怕了！真的不知道会撕到哪里去。我们曾遇到一个造影主动脉夹层的病人，最后顺着主动脉撕到了髂总动脉。

靳志涛（医院）：

是的，主任。上周的时候有一次开会，一位主任让我看一幅片子，就是右冠脉开口部夹层，一直撕到了腹主。可能您说的各种原因都可会出现。我又要说助手的问题了。

王海昌（西安医院）：

是因为导管选择有问题？还是同轴性不好？还是推注造影剂的力量过大引起的夹层？你的这两个图片是同一个病人嘛！还是两个病人。

靳志涛（医院）：

我喜欢收集各种图片。这两张已经不记得是不是同一个人的了。因为在写书，所以既往储备了好多资料。

周聪（南医院）：

这样的右冠开口夹层，第一时间我是不用多想支架立马就盖上。

滕继伟（医院）：

第二幅图导丝怎么过去？怎么分的清楚真假腔？

王海昌（西安医院）：

周主任，像这个病人你的支架应该封盖在哪个地方呢？只覆盖在右冠脉开口能够解决主动脉夹层的问题吗？这个操作过程中不担心反复推注造影剂主动脉的夹层会扩大吗？这种病人如果右冠脉血流还没有受到影响，主动脉夹层可不可以放一下不处理？

靳志涛（医院）：

太难了，太难了。我觉得很难区分真假腔，这种。

周聪（南医院）：

按理说应该是像你想的去做，现实中，是我看过张斌主任救台，一个“兄弟”造影没有那么大的夹层，主动脉窦底有残月影，张斌立马上台不告诉别人(没时间)就导丝一过，3.5长支架一放到凸出开口，打开……首先封闭了夹层口子……

滕继伟（医院）：

是的这确实是救急的法子，关于由近及远或者相反是否没有固定的套路？都可以选择？

靳志涛（医院）：

太需要先封闭口子了。我个人认为右冠状动脉开口等不得。不要抱侥幸心理。而且因为我们是冠脉大夫，经常会对大动脉疾病不敬畏。认为封住了就没事了。实际上，封的晚了，可能大动脉的问题会引发后续的悲剧。

周聪（南医院）：

看到这样的话，我只能为了避免说死在“兄弟”的手上，赶紧心不慌挂好指引导管，过导丝……降血压，心率，放支架……

靳志涛（医院）：

是的，周兄。我再发一个静态图片。我不由得佩服李宇琛老师，他会很注意导管同轴情况。有时候需要跟助手讲明白。打药是绝对不能暴力的。您说遇到这种情况该怎么办呀！预防第一，预防第一。

周聪（南医院）：

我打造影剂有一点成“精”，这几年都是我的手感好，看同轴第一，确实TIG不同轴(主动脉宽)就先轻轻冒烟冲离开冠脉壁再看着打造影剂，好几次临时找帮手做急诊，别人打造影剂自己心里发毛.主干的夹层开口还是先闭塞了好的吧？其他部位的夹层多向远处撕裂，总的水闸口没事不至于恶梦立马出现？

没错没错没错！大血管一旦撕裂后血流冲击加重越发不可能堵住，不敢想像自己的脚还能不能站稳。我赞同意你说的“佩服李宇琛老师，他会很注意导管同轴情况。有时候需要跟助手讲明白。打药是绝对不能暴力的。”另外一个“个人拙见”，助手是应该有多次机会挂管知道调整同轴，他有了体会就知道何时才能打……还有就是打轻和打足够。如何是让一个不做冠脉的做电生理的人不熟悉，(真实悲催的故事:没有排气，造影不显影被再来一次电影造影……over)。

王主任，这个应该是第二枪打出来，从指引导管口处开始夹层吧？

王海昌（西安医院）：

其实是第三枪打出来的，要看前降支逆向血供，打的量和压力都更高。

周聪（南医院）：

助手不知道，错算谁？所以说，跟张斌主任做CTO，如果你没有同样的思路算不上好助手。

张宾（解放军医院）：

不重要部位的小夹层可以不处理，但是主干部位的小夹层能不处理吗？我是不敢，吃过亏呀！另外医源性夹层和自发夹层处理选择一样吗？平常我们也能看到好多自发夹层的，不处理效果也不错！

靳志涛（医院）：

正如吕主任所讲的，我现在看到医源性夹层，基本上不会把他放回病房，同样也吃过亏。尤其是关键部位，当前医疗环境下，咱赌不起。自发夹层，急诊处理，可能不一定能判断好真假腔。医院，放一放也是一个好办法。我觉得对于自发夹层，还是要看具体情况，如果能够处理的话，积极处理也好吧！

程震锋（医院?）：

这个夹层好厉害，用AL我有些怕的，先看右冠开口方向和高度，再看窦的大小。否则我这水平不用。

靳志涛（医院）：

早年已开始学介入的时候，老师先给我说的是AL导管可能要出问题。每次开大会并发症的专场，都能够看到各式各样的悲剧。而且几乎都在右侧冠状动脉。

程震锋（医院）：?

今年开始用多了，复杂的多了，以前SALJR加Guidezilla双导丝三导丝，这点三脚猫功夫不行了。用之前还是看看解剖，医院。

郑晓晖（医院）：

我觉得支架近端小夹层可以观察一下，毕竟夹层往近端逆向撕的少。如果远端夹层我一般会补支架。

胡司淦（蚌医一附院）：

这个需要看夹层出现的位置，如果说这个位置比较重要，还是积极处理最好，例如夹层出现在血管的中远端，那么它的重要性就减低了。以前在没有支架的时代，PTCA的时代，我们出现一些小的夹层，只要远断血流好的话，我们也是不处理的。现在有支架了，没有必要再把患者置于那种危险的境地，何况在RCA的近端开口，如果再合并升主动脉受累的话，早处理为妙。

靳志涛（医院）：

是的，胡老师。需要看夹层的所处位置的重要性。的确是位置非常重要。

王海昌（西安医院）：

夹层发生后，远端是否有血流比较重要，如果没有血流确认进入的导丝是否在血管真腔是救命的关键。各位专家最喜欢的在夹层患者确认导丝是否在真腔的方法是什么给大家介绍一下。特别是在中小单位导管室里先进设备不是很多的时候，我们会用什么办法确认导丝在血管真腔？

周新浪（医院）：

我会补，请问：夹层后导丝选择及操作技巧？

靳志涛（医院）：

好问题，这是个好问题。我回答不了。我转给其它同道。

吴捷华（医院）：

如果冠状动脉原本是有血流的，多数情况需要补支架，尤其是还想继续处理远端病变，但如果是小的夹层，远端又是CTO，那倒可以具体情况具体对待。

王海昌（西安医院）：

我用过BMW，也用过Soft，现在用Sion可能性会大一点。选择导丝是一方面，我觉得还是操作要慢，如果患者状况不好，在床上折腾成功率明显下降。最怕患者不舒服，动来动去就坏了。

张宾（解放军医院?）：

入群半年多了，在群里看多了并发症，我现在介入操作是小心谨慎啊，一点都不敢暴力，生怕出并发症。

靳志涛（医院）：

胡老湿的3s原则，会对中国介入界的规范产生巨大作用。因为他的理论宣讲，是很多术者操作更加谨慎了，这不是坏事儿，我也是受益者。

李桂武（医院）：

支架近端夹层可以诱发血栓，不能忽视，不能不管

缪春波（医院）：

曾经碰到一例右冠自开口夹层，RCA第一拐弯处次全闭塞的，导丝就是进不了真腔。试了好多次，不但没进入真腔，假腔越来越大，最终右冠闭塞。如何进入真腔？希望得到各位老师指点，谢谢！

靳志涛（医院）：

其实觉得挺难的。因为近端假腔的存在，从假入真挺难，需要良好的导丝操控技巧，假腔越大越不容易找回真腔。我上个月有一个失败病例，把次全闭塞给做成全闭了，最终也没有掏回来。您说遇到这种情况该怎么办呀！预防第一，预防第一。像这种情况一定推给上级医生。我们已经着急了，就让同事接手。再有就是，千万别慌。越慌，假腔越大。

胡司淦（蚌医一附院）：

造影导致的开口夹层处理有时候真是太难了，一部分考靠的是运气和夹层自身的分布情况，判断导丝真假腔我们曾运用过IVUS，远不像想象的那么容易，而且患者在症状严重合并夹层进展快的话，操作导丝真是一种煎熬。夹层位置还好的话，不造影迅速操作导丝Runthrough通过，夹层位置不好，IVUS进入假腔，寻找真腔开口位置，通常情况下，远端血肿很厉害。

靳志涛（医院）：

一看您就是老管子工。验证方式也很重要。策略上一步一步来。

胡司淦（蚌医一附院）：

还有就是AL导管操作的时候，有时候不一定和书上一样，向里面推的时候，有时候头也会向里面进的，这时候如果采用这种方法退导管可能导致夹层。温柔操作，透视下注意导管头的位置

王海昌（西安医院）：

同意胡主任的说法，不是每个病人AL导管都能顺利退出来的。里面保留球囊或者导丝的话会有很大帮助。

靳志涛（医院）：

所以需要对导管灵活运用。比如有的新手刚入行时会问这个导管怎么转，是不是跟书上写的一样？其实完全就看术者的手感和习惯了

李宇琛（医院）：

预防第一，右冠造影，TIG现在根本不多试，稍微试一下就换JR4，吃过太多亏了。右冠GC选择问题，JR4支撑力太差，现在除非特别简单的病变，直接长头导管，基本上BL系列导管，看很多专家喜欢用SAL，也看见很多并发症，支撑力问题，别说SAL了，亲自试过AL1加球囊锚定，支架没过去，最后换BL3.5成功

郭万刚（医院）：

主任发这个太重了考虑哪一段是真腔呢？

李宇琛（医院）：

长头导管可以深插，主要注意近端形态，反而不容易出问题，出问题的都是造影没注意，右冠开口向上，导管深插了都不知道。

范林（福建协和）：

同问导丝选择和塑形技巧，以保证尽快尽可能确保导丝在远端真腔？

王枫岭（医院）：

支架两端不太明显的夹层其实并不少见，有的影像上可以看出、有的不一定看得很清，特别是机器不好时。个人觉得支架近端小夹层，如果不放支架，只要严防血栓即可，支架远端的夹层除了严防血栓、还要有效严格控制血压，否则会被血流越冲越远，而近端的不会。

王海昌（西安医院）：

早到真腔，植入支架了，患者活了。

范林（福建协和）：

王主任能否谈谈经验和注意事项？

王海昌（西安医院）：

其实经验就说明做坏的比较多，也没有好的办法，就是做越简单的事情越要高度