77岁老年高血压,应该怎么控制大咖直播开

患者，男，77岁。主因“发现血压升高50余年，控制不佳1个月”于-12-07收入我科。患者50余年前于体检时发现血压高，具体数值不详，无头晕、头痛、胸闷等不适，后未系统监测血压及治疗，曾间断服用“复方利血平、降压0号”控制血压，仍未系统监测血压及治疗。

近1年患者长期服用“缬沙坦1片，每天1次；硝苯地平控释片30mg，每晚1次”控制血压，血压维持在（~）/（60~65）mmHg。近1个月无明显诱因自测血压较前明显升高，波动于（~）/（60~70）mmHg。

今为进一步诊治，就诊于我院门诊，收入我科。

既往曾因“胆总管结石”行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。有一妹患高血压。否认“冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病”病史。否认吸烟、饮酒史。

病史资料是否完善？

脉搏62次/分，血压/80mmHg，一般情况可。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律整齐，心率62次/分，未闻及病理性心脏杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

体格检查是否完善？

-12-08：

血常规示白细胞计数5.44×/L，红细胞计数4.08×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L；红细胞沉降率18mm/h。

凝血全项示凝血酶原时间11.7s，D-二聚体ng/ml。

生化21项示丙氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶17U/L，尿素氮8.61mmol/L，肌酐μmol/L，血糖5.38mmol/L，胆固醇5.96mmol/L，甘油三酯1.34mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.32mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/L，血钾4.71mmol/L，血钠.0mmol/L，血氯.0mmo/L，二氧化碳29.1mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为.94ml/（min·1.73m2）；糖化血红蛋白5.3%。

同型半胱氨酸26.40μmol/L。粪常规、尿常规、感染四项、甲状腺功能均正常。

-12-09：

复査凝血全项示纤维蛋白降解产物7.8μg/ml，D-二聚体ng/ml；肾素（立位）50.5μg/ml（↑），醛固酮（立位）41.5pmol/L（1.5ng/dl）（↓）；24小时尿钾26.62mmol/d，24小时尿钠.4mmol/d（↓），24小时尿氯.4mmol/d（↓）；24小时尿肌酐6.07mmol/d（↓）；24小时尿蛋白定量及定性中微量白蛋白（尿）0.37g/L（↑），24小时尿蛋白0.37g/d（↑）。

复查尿常规正常；24小时尿蛋白定量及定性中微量白蛋白（尿）0.31g/L（↑），24小时尿蛋白0.53g/d（↑）。叶酸2.ng/ml。

-12-15:

急诊八项示血钾4.68mmol/L，血钠.0mmol/L，血氯.0mmol/L，二氧化碳30.7mmol/L（↑），尿素氮12.25mmol/L（↑），肌酐μmol/L（↑），血糖6.03mmol/L，血钙2.28mmol/L，eGFR46.85ml/（min?1.73m2）。

-12-16：

复査尿常规正常。

-12-19：

复査急诊八项示血钾4.37mmol/L，血钠.0mmol/L，血氯.0mmol/L，二氧化碳27.7mmol/L（↑），尿素氮10.71mmol/L（↑），肌酐μmol/L（↑），血糖4.56mmol/L，血钙2.04mmol/L，eGFR47.07ml/（min?1.73m2）。

胸部X线片示双肺上野索条影，考虑局限性肺膨胀不全的可能，右肺门稍大。腹部超声示胆囊增大，胆囊壁增厚，淤胆，肝内外胆管增宽，建议进一步检查右侧腹囊肿（右肾囊肿？）。

心脏超声示主动脉瓣钙化，主动脉瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。下肢动脉超声示双下肢动脉硬化伴斑块形成。颈动脉超声示双侧颈动脉硬化并斑块形成。

肾动脉超声示双侧肾动脉血流阻力指数增高。核素肾动态显像示双肾血流灌注减低，功能受损，左侧为著。

颅内动脉磁共振成像示颅内动脉广泛且明显动脉硬化表现，部分血管闭塞或明显狭窄。肢体动脉弹性检测怀疑左下肢血管狭窄，不能除外右下肢动脉狭窄的可能性。

动态血压监测示血压曲线呈非杓形分布；全天曲线间断轻、中度升高，无晨起高血压现象。

24小时动态心电图示平均心率为64次/分，最慢为45次/分，最快为次/分；单发室性期前收缩26次；房性期前收缩伴有短阵房性心动过速；T波改变。

眼底检查示双眼视网膜动脉硬化。

辅助检查是否完善？

高血压（药物控制后正常，极高危），高血压性视网膜病变；

周围动脉粥样硬化；

肾动脉狭窄（双侧）；

脑动脉硬化（狭窄、闭塞）；

高脂血症；

高尿酸血症；

脂肪肝；

胆总管结石（术后）；

胆汁淤积症（可能性大）；

前列腺增生；

视网膜动脉硬化；

青光眼（可能性大）。

诊断是否正确？

入院后给予硝苯地平控释片30mg，每天1次，联合替米沙坦80mg，每天1次，控制血压。血压控制不佳，降血压方案调整为硝苯地平控释片30mg，每天2次，联合替米沙坦80mg，每天1次，控制血压，血压维持在/80mmHg。

结合患者的肾动脉超声及核素肾动态显像检査结果，考虑患者双侧肾动脉狭窄；磁共振成像提示患者脑动脉狭窄、闭塞，综合考虑患者全身动脉粥样硬化明显，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，碳酸氢钠碱化尿液，别嘌醇抑制尿酸合成等综合治疗。

患者病情稳定，于-12-19好转出院。

你赞同这个治疗方案吗？

今晚7:30

医院陈源源教授

将现场解析本病例

并在线解答网友问题

直播名额有限，

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