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来源：血管外科吴斐郭鹏

近日，一名53岁男性患者因不明原因左肾萎缩半年，来郑州大学五附院血管外科诊治，完善检查，终揭开谜底：慢性胸主动脉夹层。术前“奇思妙想”+术中“神来之笔”，为患者成功解除病患。

术前CTA提示B型慢性胸主动脉夹层，夹层内膜片纤维化程度高、假腔明显扩张，真腔全程缩窄，左肾真腔供血，右肾假腔供血，因真腔血流用量少，导致左肾萎缩。

▲图1：左肾动脉真腔供血

▲图2：右肾动脉假腔供血

B型胸主动脉夹层腔内治疗已是郑州大学五附院血管外科的常规手术，但此例患者，若贸然行覆膜支架植入封堵近端破口，则会造成健侧-右肾缺血萎缩可能，近远期导致肾衰竭可能。术前，血管外科专家王兵副院长带领崔文军副主任、安乾、王颖、吴斐、李阳、王广华等医师巧妙构思，精细设计，制定了详细的手术方案：1.寻找近肾平面真假腔破口，扩大瘘口面积，增加真腔向假腔供血，避免右肾衰竭；2.近端行胸主动脉夹层覆膜支架植入，封堵假腔破口，全程扩张真腔管径。手术难点在于能否成功超选近肾平面真假腔破口，并扩大瘘口。

▲图3小球囊扩张瘘口

▲图5近肾平面瘘口扩张满意

▲图4大球囊扩张瘘口

手术如期进行，经左上肢肱动脉穿刺，导丝途径左锁骨下动脉、胸主动脉夹层近端破口、假腔，在肾动脉平面附近成功经真假腔破口超选至腹主动脉真腔远端。并应用球囊、导管等扩大破口面积。这一步可谓之“神来之笔”，失败则手术无法进行，成功则双肾功能均得以保全。最后植入胸主动脉覆膜支架及限制性支架各1枚，复查造影提示近端瘘口封堵良好，真腔管径改善，双肾动脉灌注良好。术后复查CTA及肾功能提示双肾形态及血供良好，肾功能正常。

▲图6术后复查CTA提示双肾动脉显影良好

科普

胸主动脉夹层腔内治疗（thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）因创伤小且中远期治疗效果显著，已被临床逐渐用于B型主动脉夹层（aorticdissection,AD）的治疗。不同于开放性手术中替换病变血管，缝合撕裂的内、外膜并恢复远端真腔血供，TEVAR通过修复夹层裂口、阻断假腔内血流，实现假腔血栓化并达到动脉重塑的目的。通过对病理生理的研究和TEVAR治疗效果的分析，B型AD被进一步划分为急性期、亚急性期和慢性期3个时期。TEVAR在B型AD急性和亚急性期的应用已得到共识，然而在慢性期的治疗仍存在争议。以β受体阻断剂为基础的药物治疗（optimizedmedicaltreatment,OMT）曾是慢性B型AD的经典疗法，但TEVAR对慢性期患者表现出优于单独OMT的中远期效果，被逐渐尝试应用到慢性期的治疗。近年来，临床对慢性期B型AD的TEVAR干预时机和方式不断探索，以期进一步改善预后。TEVAR也从最初简单的植入人工血管内支架修复近端裂口发展为复合支架（覆膜支架与裸支架）放置、同时修复远端裂口以扩大真腔、促进假腔血栓化等根治理念。随着技术和设备的不断改进，目前TEVAR正逐渐取代开放性手术在AD治疗中显现出主导地位。以β受体阻断剂为基础控制血压的OMT曾为慢性B型AD的独立疗法。但随访发现，即使积极地采用OMT，仍有25%～30%的患者4年后发展为动脉瘤，且5年生存率为50%～80%，因此OMT仅仅延缓了动脉瘤的形成。传统开放性外科手术对患者全身状况的基础条件要求高，监护和住院时间较长，并发症通常极为严重，相对优势是远期效果较为确切，对解剖形态的要求不高。所以开放性外科手术治疗主要用于年轻、伴有马方综合征等结缔组织疾病或不适于TEVAR的患者。TEVAR则具有创伤小、手术成功率高和围术期病死率明显低于开放性外科手术的优点。有随访研究显示，TEVAR在动脉重塑、假腔血栓化、重构以及患者预后等方面优于单纯OMT。但TEVAR对解剖要求较高，如锚定区长度不足需通过杂交、“烟囱”技术等方式（覆盖重要分支）进行拓展、慢性期主动弓角度变大影响支架植入等，这使TEVAR应用受到限制。目前对于慢性胸主动脉夹层手术方式的选择仍无定论，需具体情况具体分析，为患者制定最优化诊治方案。

王兵

主任医师教授博士硕士生导师

中国医师协会颈动脉病专业委员会副主任委员、中国微循环学会颈动脉学组名誉组长、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会颈动脉学组副组长、国际血管联盟中国分会常务委员、国际血管联盟中国分会弓上动脉疾病专家委员会副主任委员、国际静脉联盟中国分会常委、中国老年医学会周围血管疾病管理分会常委、中华医学会外科学分会实验外科学组委员、亚太血管学术联盟委员、河南省医学会血管外科学组主任委员、河南省医学会外科学分会副主任委员、河南省医师协会外科医师分会委员会副会长。河南省医学会介入治疗委员会副主任委员、河南省医药信息学会周围血管外科专业委员会常务副主任委员。国家心血管病专业委员会常务委员、中国医师协会整合医学医师分会整合血管及腔内血管外科专业委员会常务委员、脑卒医院管理专业委员会委员、卫计委脑卒中专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员、中国医师协会血管外科医师委员会委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会委员、中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员、中国老年医学会血管专家委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会委员、中国医疗器械行业协会血管器械分会常务委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管治疗并发症学组委员、医院学会血管医学专业委员会常务委员。

擅长颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄，胸腹主动脉瘤、夹层的手术和腔内治疗，人工或自体血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症，布加氏综合症，外周及内脏动脉狭窄和栓塞的外科及介入治疗，静脉血栓，肢体淋巴水肿及其它外周血管疾病的治疗方面均处于省内前沿、国内先进水平，尤其是王兵主任开展的颈动脉内膜剥脱术、杂交技术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症，不论是手术总例数，还是手术效果均处于全国先进水平，在学术界有重要影响。

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