高龄男性，反复胸痛，冠脉三支病变1例

患者男性，90岁，主因“活动后胸痛两年，加重三天”。

病史:

患者自两年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，有放射痛，休息或含服硝酸甘油后可以缓解。近三天胸痛发作次数增多，每次持续约10-30分钟，休息后不能缓解。

既往有高血压病史30余年，血压控制可；慢性支气管病史10余年，无糖尿病病史。

个人史、家族史：无特殊。

入院查体：T36.9℃，P79次/分，R16次/分，Bp/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

辅助检查：本次入院后查：血、尿、粪常规、肝肾功无异常；心电图示窦性心律，胸导联T波双向或倒置，V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mv；心脏超声示主动脉瓣退行性改变，轻-中度关闭不全，二、三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常：57%。

影像学资料：

图1：入院时心电图

图2：胸痛发作时，下壁导联和胸前导联ST段明显压低

图3：胸痛缓解后，下壁导联和胸前导联ST段压低恢复

图4：心脏超声

图5：胸部X线

图6：冠脉造影

图7：支架植入后造影

临床诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定性心绞痛

2.高血压病3级（极高危)

3.慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病

手术经过：冠脉造影结果：冠脉右优势型，左主干狭窄80%，前降支钙化近端弥漫狭窄最重70%，伴瘤样扩张，回旋支钙化近端狭窄90%，后降支弥漫性狭窄最重约90%。

对左主干实施PCI，于左主干病变处植入PE4.0mm×16mm药物支架一枚，并以Quantum5.0mm×8mm球囊扩张，残余狭窄10%，血流TIMI3级。

总结：

左主干和三支病变是极为复杂冠脉病变，治疗策略复杂，远期预后不佳，风险极高。对于此类冠脉病变血运重建，欧洲和美国的指南均推荐解剖学SYNTAX评分作为工具，但缺乏在冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入术（PCI）之间指导决策的临床变量，因此SYNTAX评分的使用受到限制。新指南推荐应用SYNTAX评分Ⅱ，包括8个预测因子：解剖学SYNTAX评分、年龄、肌酐清除率、左室射血分数（LVEF）、存在无保护的左主干（ULMCA）病变、有外周血管疾病、女性、有慢性阻塞性肺疾病（COPD）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。

本例患者根据中国经皮冠状动脉介入治疗最新指南，针对预后，左主干下狭窄大于50%，血运重建推荐类别为(I，A)，即可以实施PCI或CABG术，患者高龄，有COPD病史，应用SYNTAXII评分，实施PCI或CABG术推荐类别均为（IIa，B），提示4年病死率相同，但根据病变程度，SYNTAX评分=13+11+5+3=32分，由此PCI推荐类别为（IIa，B），CABG推荐类别为（I，B），故选择实施CABG更为合理，实施PCI可能会增加不良事件发生。但患者家属考虑患者高龄，有COPD病史，强烈建议PCI治疗。手术选择挠动脉径路，对左主干狭窄病变选择了新一代的药物支架，以减少再狭窄发生率，术后血流良好，应用低分子肝素抗凝，双联抗血小板治疗，预防支架内血栓形成；患者目前恢复良好，无明显胸痛，无出血，无血管相关并发生，无急性肾功能损伤等。

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