腔内治疗主动脉弓部病变的足迹与展望

腔内治疗主动脉弓部病变的发展历史

目前主动脉腔内修复术的适应证被限制在主动脉的二个独立区域：胸降主动脉和肾下腹主动脉。将该术式用于治疗主动脉弓部或肾上腹主动脉病变的主要障碍是分支血管，尤其是位于弓部的分支血管和位于血管中部的内脏动脉和肾动脉。

许多胸主动脉病变的位置都非常接近主动脉弓部，而目前采用的腔内技术尚无法满足对主动脉弓部的治疗。其原因是主动脉弓部的特殊解剖学特征，包括：随着年龄和病理改变而发生广泛变化的螺旋型弓部曲率（图1）；血液高搏动力导致的主动脉弓部节奏性移动；弓部分支血管起始位置的诸多差异性。

对于累及主动脉弓部病变的传统治疗无疑是外科手术，且手术需要在体外循环和深低温停循环条件下进行。传统外科修复的死亡率为6％～20％，同时脑卒中发生率为2%～18%。传统手术的复杂性和高并发症发生率促使腔内治疗适应证不断向主动脉弓部病变扩展的根本动力。

十多年来，主动脉弓部疾病的腔内治疗经历着不同维度的突破与创新：诸如杂交手术、烟囱支架技术、术中原位开窗、分支支架置入等新术式、新技术在小规模的临床研究中分别呈现出不同的治疗效果，至今难分仲伯。

年Buth首次报道结合解剖旁路和腔内技术治疗累及左颈总动脉和左锁骨下动脉的动脉瘤。杂交手术通常要分阶段进行，首先进行颈－颈或颈－左锁骨下动脉外科转流，然后进行胸主动脉腔内修复术(TEVAR)，将支架放置在无名动脉或左颈总动脉的远端。杂交手术的技术成功率多为97％～％，死亡率、卒中和内漏发生率分别为0～23.7％、0～19.0％和3.7％～22.2％。

烟囱支架一般被置于左颈总动脉或无名动脉，与主动脉支架平行，且烟囱技术对于主动脉弓部病变的疗效各不相同（图2）。对于“烟囱”技术的担忧主要包括：疗效的持久性尚未被验证；由于弓部曲线的存在使得主动脉与烟囱支架之间存在持续的I型内漏。

原位开窗是指在已经覆盖分支血管的主动脉支架上通过弓上分支血管开窗的技术（图3）。Murphy的第一例临床报道采用的是激光原位开窗技术。年McWilliams等首次报道了应用原位开窗技术重建左锁骨下动脉，即主动脉支架型血管先覆盖左锁骨下动脉，然后通过穿刺破膜技术重新开通被覆盖的锁骨下动脉。年5医院郭伟教授在原位左锁骨下动脉开窗技术基础上成功实施了原位左颈总动脉和左锁骨下动脉同时开窗手术。但是原位开窗技术因操作复杂而不易推广。

当然，腔内治疗技术治疗主动脉弓部病变最简单的发展是直接覆盖左锁骨下动脉（LSA）。由于血管解剖因素，TEVAR中常常需要覆盖LSA，覆盖率达到40％以上。血管外科学会（SVS）操作指南建议：对于接受选择性TEVAR的患者，如果近端锚定区需要覆盖LSA，就应对LSA进行术前重建；因血管解剖因素导致覆盖LSA而影响到重要脏器供血，则强烈建议不能覆盖LSA；对于接受紧急TEVAR的患者，如果必须覆盖LSA，就需要对重建进行个性化的评估和处理。有报道称覆盖LSA会增加上肢缺血、椎基底动脉缺血，甚至脊髓缺血和大脑前循环卒中的风险。也有临床实践提示，对于LSA的选择性血运重建是安全的，不增加脑卒中事件的发生率。

应用分支型支架重建主动脉弓是另一种思路，并经历了漫长的临床探索。年Inoue在Circulation上首次报道了应用TEVAR治疗15例患者的临床经验，其中14例使用了单分支支架，1例采用了三分支支架。这标志着分支支架型血管理念的建立。但自年以来，国内外多家公司宣布正式启动主动脉弓部分支型支架的上市前临床研究项目，备受国内外外科学界的







































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