生物可降解支架Xinsorb术后一年OC

医院／同济医院

自年9月Gruentzig完成人类历史上第一例经皮冠脉成形术（PTCA）以来，冠心病的介入治疗先后经历单纯球囊扩张时代（PTCA）、裸金属支架（BMS）时代和药物洗脱支架（DES）时代。DES表面涂层的抗增殖药物抑制血管平滑肌增生，虽然成功克服了BMS时代支架内再狭窄的临床弊病，但也延缓血管内皮修复，增加了晚期甚至极晚期支架内血栓的风险，以致于增加了抗栓治疗时程，同时永存在于冠脉内的金属骨梁可能导致血管壁炎症，并限制血管正常的舒缩活动。

大量基础试验证实支架术后6～9个月血管重构即已完成，因此，永存支撑冠脉的金属支架并非必需，基于这种理念，生物可降解支架（BioresorbableVascularScaffold，BVS）应运而生，近年来随着材料工程的发展，BVS的出现给冠心病介入治疗带来了重大转机。

理想的生物可降解支架应该具备以下特点：1.生物相容性好：减少长期血栓形成风险，无需长期抗栓；2.支撑力强：中短期机械性能类似于金属支架；3.降解速度：成功客服术后6个月左右的血管负性重构，待完全降解后，不影响血管正常生理功能、缓解血管壁炎症等；因此，也就具备了可在同部位重复血运重建，不限制心脏手术的机会。

目前比较成功的是美国雅培公司的依维莫司生物可吸收支架（BioresorbableVascularScaffold，BVS），该支架已经先后进行了ABSORBExtend、ABSORBⅡ、ABSORBPHYSIOLOGY、ABSORBFIRST、ABSORBChina、ABSORBJapan等研究，年发表在《新英格兰医学杂志》的ABSORBⅢ研究入选例例稳定或不稳定心绞痛患者按2∶1比例随机接受依维莫司涂层生物可吸收血管支架（AbbottAbsorb，n=）或钴-铬合金依维莫司支架（Xience，n=）治疗，将风险差异4.5％作为非劣效性及优越性临界值。1年时，Absorb支架组与Xience支架组主要终点（心源性死亡，靶血管心肌梗死，缺血所致靶血管再次血运重建）发生率分别为7.8％与6.1％（相差1.7％，95%CI：-0.5~3.9，非劣效检验P=0.，优越性检验P=0.16），两组患者的心源性死亡（0.6％vs.0.1％；P=0.29）、靶血管心梗（6％vs.4.6％；P=0.18）或缺血所致靶血管再次血运重建（3％vs.2.5％；P=0.5）均无差异，一年内支架所致的支架内血栓分别为Absorb支架组1.5％与Xience支架组0.7％，且无统计学差异（P=0.13）。研究结果显示在非复杂病变中AbbottAbsorb与Xience安全性和有效性相似。由此可见，AbbottBVS的成功无疑是意义深远的，BVS被认为是继PTCA、BMS、DES之后冠脉介入治疗的“第四次革命”，为解决支架内再狭窄和晚期血栓带来了希望。

AbbottBVS属于可降解高分子聚合物支架，同时代也出现了可降解镁合金支架和可降解铁合金支架平台系统，但仍属于研究阶段。国内葛均波院士自主研发的Xinsorb支架与AbbottBVS相似，Xinsorb为高分子聚乳酸类材料构建雷帕霉素药物释放平台，支架厚度为μm，载药量8μg/mm，体外测试显示80％的药物在28天内洗脱。在年9月5日，医院葛均波院士率先成功完成了首例Xinsorb支架的FIM研究。

目前葛均波院士领衔的Xinsorb临床研究正在进行中，同济医院为入选病例最多的研究中心。

（一）Xinsorb临床研究随机对照部分：计划：例，已入组：例，研究中心共17家

（二）Xinsorb临床研究单组注册部分：计划：例，已入组：例，研究中心共38家

与此同时，我科正在进行Xinsorb的随访工作，现与大家分享一例行OCT随访的Xinsorb病例。

病史简介：男，47岁，主诉：胸痛半月。患者年3月入院，当时突发胸痛，自诉有濒死感，伴胸闷，大汗淋漓，持续数分钟后好转，后频繁出现活动后胸闷不适，休息能缓解，无胸痛，无放射痛，无晕厥，医院治疗好转，后患者就诊于我院拟行CAG检查。

危险因素：DM10年，诺和灵控制血糖，血糖控制欠佳。吸烟20年×3包／天，未戒烟。

查体：Bp/80mmHg，神清，无颈静脉怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，叩诊心脏浊音界不大，心尖区无异常搏动和抬举感，心律齐，心率80bpm，各瓣膜区未及病理性杂音，腹部未及异常体征，下肢不肿。

辅助检查：三大常规正常，心肌损伤标志物正常范围，LDL-C3.5mmol/L，EKG：窦性心律，V3-V6ST段下斜型压低0.05mV，UCG：左室舒张功能减退，主动脉瓣轻度返流，LVEF70%。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级（CCS分级）；2.2型糖尿病。

治疗策略：入院后（1）药物治疗：拜阿司匹灵mgqd，倍林达mg负荷量，然后90mgbid，立普妥20mgqn，诺和灵30R降糖；（2）考虑患者年轻合并糖尿病，心绞痛反复发作，建议行尽快CAG明确诊断，危险分层，指导治疗。

造影结果：造影前普通肝素U，PCI前追加U，结果提示：LM粗大，未及狭窄，LAD粗大，中度动脉硬化，中段管状狭窄80％（造影时发现血管泛白，提示脂质成分高，不稳定性斑块可能性大），远段血流TIMI3级；LCX中等大小，未及狭窄，远段血流TIMI3级；RCA粗大，呈优势型，未及狭窄，远段血流TIMI3级。

考虑病变为A型病变，且患者比较年轻，符合Xinsorb入选标准，经患者知情同意后行Xinsorb治疗，6FEBU3.5GuidingCatheter到位，0.″Runthrough导丝通过病变进入LAD远段，3.0×9mmNCSprinter球囊充分预扩张后，于LAD中段植入3.0×18mmXinsorb支架一枚，支架使用前现在肝素盐水浸润，从进入受试者体内至支架释放前在血液中浸润时间90秒，释放时，缓慢加压展开支架，先用10秒钟加压到4atm，然后5秒加压到16atm，保持30秒；最后，使用3.0×15mmNCSprinter球囊后扩张，18atm，无残余狭窄，无夹层，远段TIMI血流3级。

术后用药：拜阿司匹灵mgqd，倍林达90mgbid，立普妥20mgqn，倍他乐克23.75mgqd，诺和灵30R降糖。

随访：13个月后造影随访+OCT随访。复查造影提示LAD管腔通畅，原支架内未及再狭窄，Xinsorb随访要求与造影时体位相同，同时冠脉内注射硝酸甘油后再次造影，标注N的为注射硝酸甘油后造影结果，OCT提示支架骨梁完全内皮化。

Xinsorb植入注意事项：（1）需要硝酸甘油μg预防冠脉痉挛；（2）靶病变必需充分预扩张，建议预扩张后残余病变直径狭窄20%，使用NC球囊1∶1预扩张，球囊长度短于支架长度；（3）Xinsorb支架的保护套，纵向撕开，严禁直接拔出支架，以防造成支架和输送系统松脱；（4）Xinsorb支架使用前现在肝素盐水浸润，从进入受试者体内至支架释放前在血液中浸润时间＞90秒；（5）释放时，缓慢加压展开支架，先用10秒钟加压到4atm，然后5秒加压到所需压力，保持30秒；（6）释放压力在命名压和RBP之间；（7）支架释放后，必需后扩，后扩球囊不得超过Xinsorb支架直径的0.25mm，高压NC球囊，避免造成夹层；直径≥3.0mm的血管效果更好，建议支架术后充分后扩张，我中心发现一例植入2.75mmXinsorb支架OCT随访时发现有血管弹性回缩，伴内皮增生明显导致晚期管腔丢失。

应用Xinsorb等可降解支架的5P原则：Preparethelesion；Properlysizethevessel；Payattentiontoexpandlimits；PostdilatewithanNCballoon；PrescribeDAPT。

OCT对后续治疗方案的指导意义：OCT提示支架远段的血管三层结构完整，无动脉硬化斑块，临近支架的血管开始出现内膜增厚，伴有纤维偏心斑块，靶病变部位支架骨梁完全内皮化，与两端参考段血管比较，支架管腔面积无明显缩小，且支架无明显裸露支架骨梁，无获得性贴壁不良，无新生动脉硬化斑块，无血栓发生，支架近段的血管仍有内膜增厚，纤维脂质斑块浸润，但管腔面积较大，不影响血供。鉴于OCT结果提示支架部位已经完成内皮化，建议暂停倍林达治疗，13个月随访时支架骨梁未能完全降解，我们期待两年随访结果。

院外治疗方案：拜阿司匹灵mgqd，立普妥10mgqn，倍他乐克23.75mg，诺和灵30R降糖。

由葛均波院士领衔Xinsorb多中心临床试验入选工作已经全部完成，期望随访获得中国人群的安全性和有效性数据，更大程度的指导临床工作，作为国产可降解支架无疑将引领一场冠心病介入治疗的革命。同济医院心内科是入选病例最多的研究中心，在徐亚伟主任带领下，开展了许多卓有成效的工作，与此同时进行的Xinsorb随访中，为了能达到“精准治疗”的目的，我们对部分病例进行OCT随访，根据OCT结果精准判定支架是否完全内皮化，是否出现获得性贴壁不良，是否有血栓事件，支架是否降解等方面提出独到的见解，进一步指导临床治疗方案，使患者能最大程度的获益。

李宪凯，同济医院，医学博士，主治医师，9～年在美国UTHSCSA师从美国心血管造影和介入协会（SCAI）主席StevenBailey教授，从事光学断层成像术（OCT）的研发工作。目前从事冠心病的介入工作，擅长OCT和IVUS指导的优化PCI治疗，发表论文40余篇，参编英文学术专著2部。