临床执业心血管系统答案及解析一
第一单元心力衰竭答案部分
一、A1
1、
B
室性期前收缩是洋地黄中毒常见的心律失常，以频发多源性室性期前收缩呈二联律最常见。
2、
E
其他药物:在心力衰竭合并心房颤动、非阵发性或阵发性室性心动过速时，由于I类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流动力学效应，应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮，相对安全有效。对LVEF35%、用最大耐受剂量的β受体拮抗剂、并应用ACEI和MRA治疗，心率仍70次/分，且存在症状的患者可以考虑用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究显示肼屈嗪与硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在应用ACEI、β受体拮抗剂和MRA治疗的基础上应用多不饱和脂肪酸可改善生存率。这些研究尚须进一步证实。
3、
B
劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。随着心功能不全的加重，患者可出现于夜间入睡后突然发生胸闷、气急而被迫坐起，即夜间阵发性呼吸困难。
4、
D
左心室衰竭患者心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。第一心音减弱常见于低血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。肺部湿啰音可见于左心室衰竭，但也可见于肺部感染，无特异性。收缩中期喀喇音常见于二尖瓣脱垂。
5、
C
抢救左心衰急性肺水肿时的给氧方法是高流量鼻管给氧或加压给氧。
6、
C
右心功能不全所致心源性水肿的发生机制主要是:有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。肝源性水肿形成主要与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。
7、
C
后负荷增加:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
8、
E
诱因（1）治疗不当:主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（维拉帕米、β受体拮抗剂）或导致水钠潴留（大剂量非留体抗炎药）的药物。（2）感染:呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常:特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。（6）合并代谢需求增加的疾病:如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。（7）其他。感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
9、
C
心力衰竭是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血的表现，故选C。心率增快、心肌肥厚与心脏扩大、有效血容量增加和心肌收缩力增强均为心功能代偿期表现，故ABDE错误。
10、
D
肺动脉高压引起右心室射血时压力明显增高，也是很多肺部疾病的最终结局。因此选D。
11、
E
贫血引起代偿性心率和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心慌气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重贫血可引起高动力性心力衰竭，伴以水钠潴留、水肿甚至出现腹水。心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。心脏杂音是贫血常伴有的体征，发生于收缩期，在肺动脉区最为清晰。甲亢时，TH具有儿茶酚胺样的作用，同时又与儿茶酚胺协同作用，加强儿茶酚胺在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激作用，产生cAMP，上调心脏β肾上腺素能受体基因表达，产生一系列心血管表现，心搏增强，收缩压升高，舒张压下降和脉压增大。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病，表现为充血性心力衰竭。
12、
E
在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性心力衰竭。
13、
E
顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。
14、
E
必要时可以使用血液超滤治疗顽固性水肿。
15、
D
心钠肽由心房肌细胞合成，当心力衰竭时，心室壁张力增加，可刺激心钠肽的释放，使血浆心钠肽的水平增高，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关，因此血浆心钠肽水平可作为评定心衰进程和判断预后的指标。若血浆心钠肽水平正常，可基本排除心力衰竭。
16、
B
超声心动图更准确的评价各心腔大小变化及心瓣膜结构和功能，方便快捷的评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。
17、
E
在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性心力衰竭。
18、
E
顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。
19、
E
必要时可以使用血液超滤治疗顽固性水肿。
20、
C
心力衰竭是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血的表现，故选C。心率增快、心肌肥厚与心脏扩大、有效血容量增加和心肌收缩力增强均为心功能代偿期表现，故ABDE错误。
21、
D
肺动脉高压引起右心室射血时压力明显增高，也是很多肺部疾病的最终结局。因此选D。
22、
E
贫血引起代偿性心率和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心慌气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重贫血可引起高动力性心力衰竭，伴以水钠潴留、水肿甚至出现腹水。心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。心脏杂音是贫血常伴有的体征，发生于收缩期，在肺动脉区最为清晰。甲亢时，TH具有儿茶酚胺样的作用，同时又与儿茶酚胺协同作用，加强儿茶酚胺在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激作用，产生cAMP，上调心脏β肾小腺素能受体基因表达，产生一系列心血管表现，心搏增强，收缩压升高，舒张压下降和脉压增大。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病，表现为充血性心力衰竭。
23、
C
Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭）Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音（50%的肺野），第三心音及X线胸片上肺淤血的表现。Ⅲ级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克。
24、
E
分类有急性心力衰竭、慢性心力衰竭，没有亚急性心力衰竭之说。
25、
B
超声心动图更准确的评价各心腔大小变化及心瓣膜结构和功能，方便快捷的评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。
26、
D
毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离；洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。
27、
B
毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离；洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。
28、
E
洋地黄中毒治疗措施：立即停用洋地黄；出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因；异位快速性心律失常伴低钾血症时，可给予钾盐静脉滴注，房室传导阻滞者禁用。
29、
E
下列情况不适于或需延期电复律:①病情危险且不稳定，如严重的心功能不全或风湿活动、严重电解质紊乱和酸碱不平衡；②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；③洋地黄中毒引起的心房颤动；④不能耐受预防复发的药物。所以洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜用电复律，应给予药物治疗。故选E。
30、
C
洋地黄是治疗心力衰竭的主要药物。西地兰用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，根据病情可重复使用多次。
31、
E
利尿剂是唯一能控制体液潴留的药物，但不能的单一治疗。
32、
A
利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。
33、
D
急性肺水肿最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（呼吸频率30～40次/分）2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；3）呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（血压开始时有一过性升高，随后下降）4）双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；5）P2亢进，可闻及S3。
34、
B
临床中最易引起的是急性冠脉综合征，第二为急性心肌梗死的机械综合症包括：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。所以综合选项选B。
35、
C
急性起病多由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性肺淤血。
36、
E
常见的病因有：急性冠脉综合征、急性心肌梗死的机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心肌炎、快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞、其他。不包括股骨骨折。
二、A2
1、
E
患者有双肺湿罗音，说明有急性左心衰竭。患者有颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿，说明有右心衰竭。故目前患者应诊断为全心衰竭。
2、
E
患者活动后心悸气急，体循环淤血征（肝大、腹水、下肢水肿），可诊断为右心衰竭。
3、
D
患者为急性心肌梗死，应行Killip分级，患者双肺底少量湿罗音，说明啰音范围1/2肺野，应诊断为Killip分级Ⅱ级。
4、
B
按目前通用的美国心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，该患者虽然心脏已扩大，左室射血分数减低，但目前仅在快速行走或上楼后出现症状，仍属于体力活动轻度受限。心功能诊断以Ⅱ级较为合理。
5、
C
患者风心病5年，经常出现阵发性呼吸困难，超声心动图检查示二尖瓣中度狭窄，考虑左心衰的可能性大。
6、
A
本例病人服用地高辛半月后出现室性期前收缩二联律，提示洋地黄中毒，洋地黄中毒发生室性心律失常，首选利多卡因治疗心律失常。
7、
B
患者近2天气短，半坐位，发绀，双肺闻及啰音，应考虑哮喘。患者心界向左下扩大，为左心室肥大的表现，没有右心室肥大的体征（右心室肥大心界应向左扩大），不能诊断为肺源性心脏病(多为右心衰）从题干上来看，很难看出是COPD急性加重期还是左心衰引起的肺水肿。氨茶碱能够同时用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可选用氨茶碱以缓解哮喘症状。
8、
A
急性左心力衰竭常由前面提到的诱因导致急性加重。常见的病因有：1.急性冠脉综合征（ACS）。2.急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。3.急性肺栓塞。4.高血压危象。5.心肌炎。6.快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。7.其他。
9、
D
该患者有明显的哮喘症状，但尚不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
10、
B
β受体阻滞剂因其负性肌力作用，仅用于慢性心衰的治疗，禁用于急性心衰。本例突发气急，咳粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，应考虑急性左心衰竭。
11、
D
严重高血压导致急性心衰肺水肿发作时，降压、扩张动静脉、强心、利尿是较好的治疗方案。
12、
A
顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括:风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴留作用的药物（如皮质激素等）和（或）负性肌力作用的药物（如钙通道阻滞剂、某些抗心律失常药）。在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。
13、
E
活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全，需要做超声心动图检查明确诊断。
14、
B
心功能一般采用纽约心脏病协会分级：1级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸；2级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、呼吸困难或心绞痛；3级：体力活动受限，休息活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状；4级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。本题患者从事日常活动出现症状，休息时无症状，应为心功能2级。
15、
B
纽约心脏病协会（NYHA）分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
16、
C
左心衰竭的病理变化为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。右心衰竭的病理变化为体静脉回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理变化为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时表现出双侧心力衰竭的特点。
17、
C
该患者有慢性二尖瓣狭窄病史，该病由于二尖瓣狭窄，左房压见渐升高，首先发生左房衰竭，进而肺淤血，肺动脉高压，发生右心衰竭，单纯二尖瓣狭窄不发生左室衰竭。该患者仅1周咳嗽、咳痰、高枕卧位、肺底湿啰音，系左房衰竭致肺淤血的表现，肝大伴压痛、下肢水肿系右心衰竭致体循环淤血的表现，故此患者为全心衰竭。
18、
E
活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全，需要做超声心动图检查明确诊断。
19、
E
活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全，需要做超声心动图检查明确诊断。
20、
C
毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离；洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。
21、
B
患者心衰症状控制，出现室上性心动过速伴室性早搏考虑是洋地黄中毒导致的，需要停用洋地黄药物，应用苯妥英钠。
22、
C
根据题中患者的临床表现，可以判断患者并发急性左心衰竭，首选药物为洋地黄类强心药，因此选择毛花苷C。故选C。
23、
A
地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后；②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者；③有动脉栓塞史者；④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者；⑤房颤伴肥厚型心肌病者。下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者；②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者；③房颤心室率缓慢者（非药物影响）；④合并病窦综合征的阵发性房颤；⑤复律后难以维持窦性心律者。所以，该患者不应用直流电同步电复律。
24、
C
螺内酯使远曲小管保钾排钠，利尿作用不强。所以不能选。
25、
A
低分子右旋糖酐可以扩充血容量，增加心脏负荷，所以不宜使用。地高辛在此处是用于房颤的治疗。
26、
A
夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿啰音，为左心衰典型的临床表现。
27、
C
此题因为患者高血压合并心梗，选ACEI类更合适。如果题目中有“合并急性左心功能不全”需要选用硝普钠，因为症状较重，需要尽快扩血管治疗。但是如果没有“合并急性左心功能不全”，更符合ACEI的适应证“肾、糖、衰、亡”所以选卡托普利更合适。
28、
B
患者为急性左心衰，伴血压高，硝普钠为动静脉血管扩张剂能迅速扩张血管，减轻心脏负荷，纠正心衰。
29、
B
心衰的治疗：目前主要是淤血的症状比较重，心率不快，考虑使用利尿剂更合适。
30、
A
夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿啰音，为左心衰典型的临床表现。
31、
E
陈旧性广泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP/90mmHg，P/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常可排除再发急性心肌梗死。无气道梗阻、肺动脉栓塞、支气管哮喘的相关病史和提示。
三、A3/A4
1、
B
患者呼吸困难，心悸，气短，少尿，下肢浮肿1年余，呼吸困难加重。左心室射血分数30%。正常情况下，左室射血分数为≥50%，若小于此值即为心功能不全。考虑是慢性心力衰竭。
C
患者表现为全心衰，慢性心衰的症状持续一个月，既往无特殊病史，超声心动显示左右心室扩张、弥漫性运动不良，支持扩张性心肌病的诊断。心肌炎也可以出现心室扩张、运动不良，但是一般病史比较短，多于感染后四周左右发病。患者既往无高血压及冠心病的病史（二者以左心受累常见），没有心慌、手抖、消瘦等甲亢的临床表现，故以上三个诊断可以排除。
A
出现感染（咽痛、咳嗽、咯痰）后病情加重。
E
在治疗感染后加重的心衰时，5个选项都是正确的。但是如果考虑患者洋地黄中毒，则不能再应用洋地黄制剂。
2、
B
氢氯噻嗪为排钾性利尿剂，长期使用易导致低钾血症。低血钾易诱发洋地黄（地高辛）中毒，表现为恶心呕吐、室早二联律。故本例可诊断为洋地黄中毒，治疗时首先要停用地高辛，纠正低血钾。
A
洋地黄中毒表现以心律失常最常见，其中以室性期前收缩最多见。
3、
B
颈静脉怒张，肝大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选B。
D
二尖瓣狭窄时通过二尖瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。
4、
B
颈静脉怒张，肝大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选B。
D
二尖瓣狭窄时通过二尖瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。
5、
B
颈静脉怒张，肝大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选B。
D
二尖瓣狭窄时通过二尖瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。
6、
E
患者突发气急，咳粉红色泡沫样（此为急性左心衰的特征性痰液），双肺闻及细湿罗音及哮鸣音，血压/mmHg，应诊断为高血压合并急性左心衰。
C
吗啡可以治疗急性左心衰，但是伴有颅内出血、神志障碍者，属于禁忌。虽然氨茶碱可引起心率增快、心悸、心律失常，也不太适合使用，但是相对比而言，吗啡更不适合。
第二单元心律失常答案部分一、A1
1、
D
窦性心动过缓体检时心率慢于60次/分，部分患者伴有窦性心律不齐而出现心率不规则。
2、
C
二度I型房室传导阻滞:①PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；②相邻RR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。
3、
B
阵发性室上性心动过速最常见的是房室结内折返性心动过速，一般患者无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。
4、
A
按压颈动脉窦法治疗室上性心动过速时应注意:取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压；左、右两侧轮流，不可同时按压；每次按压时间5-10秒；听到心律减慢立即停压；老年人不能用此法。
5、
D
洋地黄制剂是阵发性室上性心动过速的首选药物之一，尤其适用于伴随有心功能不全的患者。
6、
C
第四心音产生的机制是舒张晚期的心房肌克服舒张末压用力收缩产生的震动，但当心房纤颤时，心房失去正常功能，因而不可能出现第四心音。
7、
A
洋地黄临床常用于治疗收缩性心力衰竭（增强心肌收缩力)。另外，洋地黄可抑制交感活性、增强迷走兴奋、延长房室结的传导时间和不应性，所以常用于减慢心房扑动或颤动的心室率。
8、
D
心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据。室性心动过速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为P波后提前发生一次正常的QRS波群。当心室被部分夺获时，即可产生室性融合波，表现为QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间。
9、
C
对已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等严重血流动力学障碍的室性心动过速，应迅速同步电复律。室性心动过速患者如无显著的血流动力学障碍，首选静脉注射利多卡因，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭。其他药物无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。压迫颈动脉窦主要用于室上性心律失常。
10、
A
洋地黄禁忌证：1、洋地黄中毒或过量及其引起的心衰加重与心律失常；2、预激综合症伴心房颤动或扑动；3、二度或高度房室传导阻滞；4、肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者。
11、
C
窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结—结间束—房室结—希氏束—束支—浦肯野纤维—心室。
12、
D
心梗心电图ST段弓背向上抬高。
13、
E
窦性心律时心率不一定是绝对匀齐的，窦房结受交感和迷走神经支配，自主神经的活动会影响窦性节律，如人突然激动时交感神经兴奋，心率会突然加快，而睡眠时迷走兴奋，心率会变得很慢，所以一天中心率是变化的，不是绝对匀齐的，在一份心电图上的不齐称为窦性心律不齐。
14、
D
阵发性室性心动过速时其心电图表现如下：（1)连续出现3次或3次以上的室性早搏，宽大畸形的QRS波群（时间≥0.12秒)，频率在-次/分，节律均齐或稍不均齐；（2)T波与QRS主波方向相反；（3)如能发现窦P，则窦P频率较慢，P波与QRS波无关；（4)可见心室夺获或/和室性融合波；（5)具有起止突然的特点，每次以期前收缩的形式开始，以代偿间歇的形式结束。此题只有心室夺获和心室融合波高度提示心室心动过速。
15、
D
本题选D。洋地黄降低窦房结自律性，减慢窦性心率，能使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢。此时给予电复律会诱发室颤。需紧急电复律者一般无禁忌证，择期电复律有以下禁忌证：（1）心律不齐伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞者。（2）病态窦房结综合征快慢综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞。（3）洋地黄中毒、风湿活动或严重低血钾等电解质紊乱所致心律失常。（4）持续性心房颤动病史超过2-5年，心脏（尤其是左心房）显著增大者或心房颤动的直接病因尚未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。
16、
B
阵发性室上性心动过速急性发作期，应根据患者的具体情况做出适当处理。如患者心功能和血压正常，可尝试刺激迷走神经的方法。药物治疗可选择钙拮抗药，静注维拉帕米或地尔硫卓，故选B。
17、
E
治疗阵发性室上性心动过速的有：刺激迷走神经、使用腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、毛花苷丙、伊布利特、直流电复律、超速起搏、射频消融。
18、
B
阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在～次/分。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后。QRS波可稍有不齐。
19、
B
下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③房室分离，如心室搏动逆传，P波与QRS波群相关，房室分离消失，可出现1：1室房传导或2：1室房传导阻滞；④QRS波群时限超过0.14s，电轴左偏；⑤QRS波群形态，当表现为右束支传导阻滞时，具有以下的特征：V1导联呈单相或双相；V6导联呈rS或QS；亦可呈左束支传导阻滞型；⑥全部胸导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。心电图诊断是心血管疾病的主要手段，对迷走神经刺激的反应属于试验性治疗。所以，本题不选E。
20、
A
本题选A。非阵发性交界性心动过速，是由于房室交界区（连接区）的自律性增强而引起的心动过速。心律较阵发性心动过速慢，为70~次/分。虽然名为非阵发性心动过速，但发作可以是缓慢的，也可以是突然的而呈阵发性。心电图显示心律为交界性。常见病因为：洋地黄中毒、急性心肌梗塞、急性心肌炎、创伤、感染、心脏手术及麻醉过程中等。洋地黄中毒的心脏表现：各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。
21、
E
室性心动过速：心率为-次/分；节律稍不齐；QRS波群宽大畸形大于0.12s；P-R无固定关系；偶有心房夺获或室性融合波；室上性心动过速：突发突止；-次/分，快而规则；波群形态一般正常。据以上知识对比，可做出本题的选择E。室上性心动过速QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群可不正常。所以不能选择B。
22、
A
室上性阵发性心动过速急性发作的治疗方法之一是刺激迷走神经：包括用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心（刺激悬雍垂后，心率突然降至75次/分）；深吸气后屏气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后屏气，再用力作吸气动作（Muller法）；颈动脉窦按摩；压迫眼球等。考虑为A。
23、
C
同步电除颤后有时可再现心室颤动，此时应立即加以处理，即行直流电非同步除颤，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。
24、
C
终止室颤最有效的方法是非同步电除颤。
25、
E
临床表现包括:意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡；听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。
26、
B
心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在2.0～3.0。
27、
B
从病因的统计学来看，风湿性心脏病是引起房颤最常见的原因。
28、
C
室早常无与之相关的症状，患者是否有症状或症状的轻重与早搏的频发程度不直接相关。听诊时，室早后出现较长的停歇，室早时第二心音的强度减弱，仅能听到第一心音。
29、
A
室性早搏即指电冲动通过心肌细胞间缓慢扩布，因此代表心室除极的QRS波提前出现，且时限0.12秒，形态宽大畸形；由于激动起源于心室，故QRS波前无P波，同时代表心室复极的T波常倒置；交界性和室性早搏，距窦房结较远不易侵入窦房结，为完全性代偿间歇。
30、
E
治疗房颤的原则为抗凝、转复窦律、维持窦律、减慢心室率。
31、
A
一度房室传导阻滞时，心律是齐的，从二度以上房室传导阻滞开始出现心律不齐，甚至心搏脱漏。因此本题选A。
32、
D
窦性心动过缓心电图1.窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置；2.心率60次/分；3.常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异0.12秒。
33、
E
窦性心动过速心电图1.窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置2.心率次/分3.PR间期及QT时限都相应缩短4.可伴有继发性ST段和T波振幅变低
34、
A
无症状者，不必治疗，仅需定期随诊观察。
35、
C
病态窦房结综合征中若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。
36、
E
病态窦房结综合征心电图1.原发的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）2.窦性停搏和窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞和房室传导阻滞同时存在4.心动过缓—心动过速综合症5.其他：（1）在未使用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或发作前后有窦性心动过缓和（或）房室传导阻滞；（2）变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著；（3）房室交界区性逸搏心律。
37、
D
有症状的进行病因治疗和去除诱因，症状严重者可用β受体阻滞剂，有应用禁忌者可选用维拉帕米和地尔硫卓。
二、A2
1、
C
根据PR间期〉0.20秒〔每个P波后均随QRS波)，应诊断为一度房室传导阻滞。
2、
D
治疗 取决于是否有心动过缓相关症状包括黑蒙、晕厥和心肌缺血等。（1）无症状者不必治疗，仅需定期随诊观察。（2）有症状者应首先治疗相关病因，去除诱发因素。药物治疗效果差，通常需植入永久性起搏器治疗，其主要适用于以下情况引起相关症状者:①反复心动过缓；②窦房结变时性不良（心率不能随机体代谢需求的增强而增加）；③必须使用导致心动过缓的药物。起搏器工作模式主要根据房室传导情况以及是否需要保持房室同步选择，可分为单腔心房起搏、单腔心室起搏和双腔起搏。（3）慢-快综合征患者在应用起搏器治疗后，若仍有心动过速发作，可同时应用抗快速型心律失常的药物。
3、
D
房性期前收缩通常无需治疗，有明显症状者可给予β-受体阻滞剂、普罗帕酮等。该患者无明显症状，故临床观察即可。
4、
D
阵发性室上性心动过速的心电图特点:心率-次/分，节律规则；波群形态和时限正常，P波为逆行性，有时可不明显。
5、
B
急性心肌梗死发生心室颤动时，应尽快采用非同步直流电除颤。其余的严重心律失常可用同步电复律。
6、
C
该患者此次发作4天来不缓解，应诊断为持续性房颤，其治疗原则为恢复窦律(可选择药物复律或电击复律)、抗凝治疗。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗，否则在复律前要接受3周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗3-4周。复律前无需检查心房内有无血栓，心房内有血栓为抗凝治疗的指征。
7、
D
对于合并有慢性器质性心脏病的频发性室早，禁用Ⅰ类抗心律失常药，因可增加死亡率；而应该首选β受体阻滞剂，可降低死亡率、再梗死率，此为心肌梗死的二级预防措施。
8、
E
西地兰临床用于急性和慢性心力衰竭、心房颤动和阵发性室上性心动过速。
9、
C
该青年男性病人阵发性心悸，按摩颈动脉窦可兴奋迷走神经，使得房室传导阻滞，折返被打断，故心率会减慢、心动过速发作中止，这符合阵发性室上性心动过速的诊断特点，心室率和逆行P波及QRS波群正常均支持阵发性室上性心动过速的诊断，因此答案是C。
10、
B
心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现。
11、
A
题干分析：男性，阵发性心悸发作，查体：心率次/分，节律规则。心电图显示：出现逆行p波。符合阵发性室上性心动过速的表现。
12、
C
房颤急性发作伴快速心室率可先静注毛花苷C、配合静脉使用β受体阻滞剂地尔硫卓、维拉帕米效果更好，普罗帕酮属于ⅠC类抗快速心律失常药，适用于有症状的室上速。利多卡因多用于室性心律失常。
13、
E
根据心电图表现提示患者为房颤，房颤患者控制心室率可应用洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，故选择E。
14、
C
患者既往风心病伴二尖瓣狭窄，现突发心衰主要是由于房颤，心室率快引起的，使得心房排血障碍，出现肺淤血，故使用西地兰主要是控制心室率，使得心室舒张时间延长，有利于心房的血有足够时间排入心室。
15、
A
超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。
16、
E
氢氯噻嗪为排钾利尿药，可导致低血钾，低血钾时应用地高辛易致洋地黄中毒，出现多源性室早。
17、
B
利多卡因不用于房性心律失常。利多卡因静注适用于因急性心肌梗塞、外科手术、洋地黄中毒及心脏导管等所致急性室性心律失常，包括室性早搏、室性心动过速及室颤。其次也用于癫痫持续状态用其他抗惊厥药无效者及局部或椎管内麻醉。
18、
D
对于偶发的房早可以暂不用药，寻找原因，定期随诊即可。
19、
E
三度房室传导阻滞中位于室内传导阻滞系统的远端，心室率可低于40次/分以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。
20、
E
患者年轻女性，急性起病，在前驱感染后出现心悸、气短、乏力、心率快。这些都符合病毒性心肌炎的临床表现，病毒性心肌炎可合并多种心律失常，以期前收缩最多见，其次是房室传导阻滞，该患者心电图示，P-R间期为0.22秒，大于正常上限0.20秒，即P-R间期延长，应为一度房室传导阻滞。
21、
A
急性心肌梗死二度I型房室传导阻滞，心室率50次/分，属缓慢型心律失常，应选阿托品。
22、
B
心率次/分，初步可以判断是心动过速，其他的仍需结合心电图判定。
三、A3/A4
1、
B
阿-斯综合征即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。
A
洋地黄作用机制可减慢房室传导，提高浦肯野纤维自律性，因此洋地黄中毒时会出现房室传导阻滞和室早。
E
室扑或室颤为危及生命的心律失常，故应及时电复律。
2、
C
房颤患者有较高的栓塞发生率，上述症状为一过性脑栓塞导致。
D
房颤患者易形成心房附壁血栓，血检脱落可引起脑栓塞。一过性黑矇为颈内动脉系统TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林。
3、
E
心房颤动的特点：第一心音强弱不定，心律极不规则，脉搏短绌。
D
心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。确诊需做心电图。
4、
A
阿托品试验的意义：用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。如窦性心律增快＞90次/分为阴性，多为迷走神经功能亢进。心得安试验是指应用心得安药物来鉴别器质性与功能性ST-T改变的方法。
C
单纯窦性心动过缓但无症状无需治疗。
四、B
1、
D
甲亢性心脏病主要表现为房颤，治疗首选普萘洛尔。
B
房颤合并二尖瓣狭窄时，可选用洋地黄类，但当二尖瓣重度狭窄时，禁用洋地黄。
A
心脏复律都使用直流电。又分为胸外电复律（操作简便）和胸内电复律。房颤时选用同步直流电复律。同步即指释放的脉冲电流与心电图的Ｒ波一致（也就是在窦房结释放冲动激动心肌的同时用体外脉冲来激动一下心肌）。 预激综合征合并房颤时：抗心律失常药物治疗这类病人的疗效较差，其原因为：①大多数药物对房室旁道前传的抑制作用受其本身传导功能的影响，前传功能强者，药物的抑制作用较差；②大多数药物难以对抗儿茶酚胺对房室旁道前传能力的促进作用，交感神经兴奋或静脉注射异丙基肾上腺素可明显减弱多种药物对房室旁道的抑制作用。应及时采用体表直流电复律治疗以防病情进一步恶化。预激综合征合并AVRT、心房颤动、心房扑动时，药物治疗首选能同时延长房室结和房室旁道不应期的Ic类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮）抗快速心律失常药物，次选能延长房室旁道不应期的Ia类（奎尼丁）抗快速性心律失常药物。当出现心绞痛、心功能不全、晕厥或休克等严重症状时，应立即施行心脏电复律。
2、
E
患者急性下壁梗死后发生二度房室传导阻滞，尚无明显血流动力学不稳，此时可静脉给予阿托品，阿托品治疗无效的持续性心动过缓或心室率低于40次/分，可植入临时起搏器。
A
患者为三度房室传导阻滞，且心室率过缓，已发生晕厥，应立即植入心脏起搏器。
第三单元心脏骤停答案部分一、A1
1、
C
胸外按压:胸外按压可通过增加胸腔内压和直接压迫心脏产生血流，将血液和氧气输送到心脏和大脑等重要器官。在心肺复苏期间有效的胸外按压对提供血流至关重要，因此所有心脏骤停患者均应接受胸外按压。实施胸外按压时，患者应置于坚实平面上。施救者跪在患者身边（院外复苏）或站在患者床旁（院内复苏）。若胸外按压在床上进行，一般推荐在患者背部垫一硬板。胸外按压的正确部位是在胸部中央。将一只手的掌根放在胸部中央（胸骨下半部分），另一手掌根重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，两手平行，手指不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，使胸骨按下幅度至少5cm，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等，保证每次按压后胸廓回弹。按压频率为至少次/分。尽可能减少胸外按压中断，若中断也应将中断控制在10秒内。
2、
C
施行胸外心脏按压时，患者必须平卧。按压与松开的时间比为1:1时心排出量最大，按压频率以80-次/分为佳。
3、
A
心肺复苏时用药通常首选药物是肾上腺素。
二、A2
1、
A
患者有心肌梗死、糖尿病史，糖尿病不可能导致心脏骤停，因此最可能的原因为心肌梗死，而心肌梗死的基本病因即为冠心病，冠心病及其并发症也是心脏骤停的最常见病因。
2、
D
大动脉搏动消失为诊断心脏骤停的金标准，心脏骤停即为心脏性猝死。
3、
E
意识丧失、呼吸停止，大动脉搏动扪不到为心脏性猝死的表现。
4、
A
动脉气囊反搏（IABP）是利用“反搏（counterpulsation）”的原理与心脏的心动周期同步运行，使冠状动脉的血流量增加和心脏的后负荷下降的装置。将有一个气囊的导管植入降主动脉近心端，在心脏收缩期，气囊内气体迅速放空，造成主动脉压力瞬间下降，心脏射血阻力降低，心脏后负荷下降，心脏排血量增加，心肌耗氧量减少。舒张期主动脉瓣关闭同时气囊迅速充盈向主动脉远近两侧驱血，使主动脉根部舒张压增高，增加了冠状动脉血流和心肌氧供，全身灌注增加。
三、A3/A4
1、
A
心脏骤停的主要临床表现为：①意识丧失或伴短阵抽搐；②心音、大动脉搏动消失，血压测不出；③呼吸断续或停止；④瞳孔散大；⑤皮肤苍白或发绀。
A
心脏骤停的主要临床表现为：①意识丧失或伴短阵抽搐；②心音、大动脉搏动消失，血压测不出；③呼吸断续或停止；④瞳孔散大；⑤皮肤苍白或发绀。
2、
A
肾上腺素对心血管的作用：AD主要作用于心脏的β1受体，使心缩力加强、心率加快、心输出量增加，作用于α受体使皮肤、粘膜及肾脏等小动脉收缩，作用于β2受体，使冠状动脉、骨骼肌及肝脏的小动脉舒张，结果总外周阻力略减小；血压升高，并以收缩压升高较为明显。可用于心搏停顿。
D
心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心搏骤停时应立即给予1mg肾上腺素静脉注射。
第四单元原发性高血压答案部分一、A1
1、
E
肾性高血压常先有肾功能损害且肾损害较严重，然后出现血压升高。原发性高血压肾损害常先有高血压病史多年，而后出现肾损害，且肾损害较轻。这是两者的鉴别要点。
2、
C
高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，短期内血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状。
3、
E
钙离子拮抗剂有的（如硫氮卓酮〕可减慢心室率，有的（如硝苯地平）可反射性引起心室率加快。
4、
E
本题选E。肥厚梗阻性心肌病合并高血压β受体阻滞剂能改善肥厚梗阻性心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，机制是抑制心脏交感受神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻，美托洛尔有逆转心肌肥厚的作用，可望改善肥厚梗阻性心肌病的预后。
5、
B
大多血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。
6、
B
高血压病的并发症主要发生在心、脑、肾，并可导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肾衰竭等而死亡，但目前在我国，高血压病所致的脑血管意外仍是引起死亡的最常见的原因。
7、
A
老年人高血压，临床特点：①半数以上以收缩压升高为主，收缩压≥mmHg，舒张压﹤90mmHg为单纯收缩期高血压。②收缩压和舒张压均增高的混合型。③老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全较为常见。④由于老年人血管弹性差，压力感受器调节血压敏感性减退，所以老年人易造成血压波动及直立性低血压，易发生心力衰竭，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察。所以A项不符合其特点。
8、
C
顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。
9、
C
对于顽固性高血压，部分患者存在遗传学和药物遗传学方面的因素，多数患者还应该寻找原因，针对具体原因进行治疗，常见的原因如下：假性难治性高血压、生活方式未获得有效改善、降压治疗方案不合理、其他药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压。
10、
A
约10％高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。
11、
A
血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为＜/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应＜/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压～mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
12、
E
原发性高血压常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
13、
D
用于危险分层标准一般包括4个内容：血压升高水平、是否有影响预后的各种心血管危险因素、是否存在靶器官损害、是否存在相关的临床并发症情况。
14、
A
这道题简单的来说就是哪个是因，哪个是果。肾性高血压（renalhypertension），主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。
15、
A
单纯性收缩期高血压收缩压≥mmHg舒张压90mmHg。
16、
B
目前一般主张血压控制目标值至少＜/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在＜/80mmHg，老年期收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压～mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。
17、
A
诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥/90mmHg。
18、
E
脑血管病包括：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
19、
B
主动脉夹层疼痛发作时心动过速，血压更高。
20、
E
原发性高血压并发症有：高血压危象、高血压脑病、脑血管病、慢性肾功能衰竭、心力衰竭、主动脉夹层。
21、
B
高钠摄入不影响钙拮抗剂降压疗效。
22、
B
利尿剂降血压，痛风患者禁用，明显肾功能不全患者慎用。
23、
C
非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者中应用。
24、
A
糖尿病和高血压常合并存在，并发肾脏损害时高血压的患病率达70%-80%，高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。治疗通常在改善生活行为的基础上需要2种以上降压药物联合，ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是合理的选择，故选A。
25、
B
血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质潴留、肾缺血、坏死或肾衰。
二、A2
1、
B
高血压水平的定义和分类
2、
C
高血压病的危险分层
危险因素和病史
血压(mmHg)水平
1级
2级
3级
1.无其他危险因素
低危
中危
高危
2.1～2个危险因素
中危
中危
很高危
3.≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
4.临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
3、
C
1级高血压指收缩压～mmHg，舒张压90～99mmHg。
4、
A
由于ACEI制剂对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作用，此类患者选用ACEI制剂治疗最合适。
5、
B
该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白（+）不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。
6、
A
β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。
7、
C
β受体阻滞剂适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。但是，此题中患者轻度充血性心衰症状，考虑存在心功能不全（心衰的情况）且患者存在气喘。β受体阻滞剂在严重心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合征时是禁用的。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。所以，此题考虑选ACEI。
8、
C
患者目前突然出现了心尖区舒张期奔马律。心率次/分，两肺底湿性啰音。考虑出现了左心衰。利尿剂的应用:间断使用，以双氢克尿噻首选，速尿多用于重度心衰；双克，速尿副作用是低钾，低氯性碱中毒，并可致血糖升高，双克还可引起尿酸增高，故糖尿病，痛风患者忌用；安体舒通，氨苯喋啶可使血钾增高，故肾功能不全时慎用。增强心肌收缩力：主要应用洋地黄。常用洋地黄制剂：地高辛0.25mg/天，适用于中度心衰或维持治疗；西地兰0.2~0.4mg/次，根据病情可重复使用，24h总量1.0~1.6mg，静注；毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，静注，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。硝普钠扩张小动脉：减少回心血量，从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血。
9、
C
血管扩张剂对任何原因引起的急性肺水肿（二尖瓣狭窄伴肺动脉高压除外）均有良好疗效。首选药为硝普钠。
10、
C
高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类（注：按起病分，高血压=缓进型+急进型）。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（Ⅲ级眼底）。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压（注：出现了一个概念，眼底表现是关键）。急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。（注：两者的关系是早期和晚期的关系）恶性高血压：舒张压≥mmHg，易累及眼睛、肾脏等器官。
11、
E
β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。
12、
A
β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。
13、
A
索他洛尔为β-受体阻滞剂。患者既往有气喘病史，索他洛尔会加重支气管平滑肌痉挛，所以禁用。
14、
C
ACEI类药物可保护肾功能，因此伴有肾病的时候应首选此类药物。
三、A3/A4
1、
D
高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于/mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。
B
高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。
2、
D
患者，高血压病史6年，血压/mmHg，晨起床后突然头痛、烦躁、多汗、面色苍白，双肺布满中、小水泡音和少量哮鸣音，考虑是高血压三级，有可能合并急性左心衰。
A
粉红色泡沫样痰是左心衰的特异性表现。
B
四、B
1、
A
C
血管紧张素转换酶抑制剂可增加肾小球滤过率和肾血浆流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压患者具有相对好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病者。β受体阻滞剂能阻断β2受体，诱发冠状动脉痉挛而降低冠脉血流量，可加重变异性心绞痛。
第五单元继发性高血压答案部分一、A1
1、
A
利尿降压是细胞外液容量和心排血量降低并通过利钠作用使血压下降，作用缓和，尤适用于老年人单纯收缩期高血压，故选A。
2、
B
酚妥拉明用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。
3、
C
高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。
4、
E
库欣综合征表现：①向心性肥胖、水牛背、锁骨上脂肪垫；满月脸、多血质；皮肤薄、淤斑、宽大紫纹、肌肉萎缩；②高血压、低血钾、碱中毒；③糖耐量减退或糖尿病；④骨质疏松、或有病理性骨折、泌尿系结石；⑤性功能减退，男性阳痿，女性月经紊乱、多毛、不育等；⑥儿童生长、发育迟缓；⑦神经、精神症状；⑧易感染、机体抵抗力下降。
5、
E
原醛症临床多表现为：夜尿增多、下肢乏力或周期性麻痹、伴有持续性或利尿剂引起的低血钾（血钾3.5mmol/L）、烦渴、多尿等症状。
6、
E
肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现；血压水平较高且较难控制、易进展为恶性高血压；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。
二、A2
1、
C
肾血管性高血压近半数患者在上腹部或肾区可闻及血管杂音。
2、
B
高血压伴糖尿病、蛋白尿，首选血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI禁用于血肌酐μmol/l，血钾5.5mmol/l者。本例血肌酐μmol/l，血钾正常，因此使用ACEI。
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