鱼与熊掌可兼得山东省立医院东院心外科成

近日，医院东院心外科成功完成了东院首例David合并多支冠状动脉旁路移植手术，目前，该手术患者已经康复出院。

患者为男性，44岁，因“活动后心前区疼痛半年”来院就诊，经超声和医学影像学检查，患者病情十分严重：左心室扩大至5.88cm，主动脉窦部扩张至5.30cm，主动脉瓣反流，左室下壁中间段、部分后壁中间段心肌变薄，动度明显减低。冠脉病变严重累及左主干、前降支、旋支和右冠状动脉。

左：术前心电图右：术前主动脉CTA

左：左冠状动脉造影右：右冠状动脉造影

患者需要实施冠状动脉旁路移植术对冠状动脉进行处理，同时对主动脉根部进行手术处理。主动脉根部手术目前有Bentall手术、Cabrol手术和David手术三种不同术式，各有利弊：

Bentall手术和Cabrol手术操作相对容易且便于术中止血，但这两种术式都必须用人工心脏瓣膜替换自体主动脉瓣，存在着发生机械瓣膜噪音及故障、生物瓣膜衰败、抗凝意外导致血栓形成、出血等一系列并发症的风险。术后患者将面对不尽的问题，生活质量将大打折扣。

David手术可以保留患者自身的主动脉瓣，避免了人工瓣膜置换术后的并发症，因此患者术后生活质量较高。但该术式对主动脉瓣成形技术和大血管的吻合技巧要求极高，术后出血几率增加，加上合并多支冠状动脉搭桥，体外循环时间大大延长，术中止血更加困难。

施行何种手术成为摆在东院心外科团队面前的一道难题，让他们左右为难、无所适从。这是一个两难的选择，44岁的患者上有老下有小，是家里的顶梁柱，手术关系到患者下半生和整个家庭的幸福，是选择最大限度的规避风险，还是尽最大努力保障患者术后生活质量？鱼与熊掌真的不可得兼吗？

东院心外科团队在李德才主任的带领下，慎重思考，反复讨论，经与患者家属的反复多次沟通，综合考虑病人的病情、年龄等诸多因素，最终确定了患者的手术方案，进行David手术，并同期行主动脉瓣成形及完全再血管化的冠状动脉旁路移植。

这是我院东院首例David合并多支冠状动脉旁路移植手术。术前，东院心外科做了精心的手术准备，安排了省内最好的超声专家为患者进行复查，并联系影像科、心内科为患者进行了主动脉CTA和冠脉造影等检查，同时与麻醉科、手术室、体外循环灌注师和心脏超声科等相关医护人员共同做好充分的手术准备。手术中首先游离左侧乳内动脉和大隐静脉，搭桥4根，为全部病变狭窄的冠状动脉重新建立通路。在主动脉瓣瓣环与人工血管吻合的同时，对瓣环进行恰当悬吊，完成主动脉瓣的成形。之后进行左右冠脉开口移植、人工血管与远端升主动脉的吻合等一系列操作。整个手术非常顺利，仅用了6个小时即全部完成，如行云流水，一气呵成。由于操作规范，止血环节没有出现任何问题，术中用红细胞2个单位，血浆毫升，术后12小时患者引流量也只有ml。

当主动脉开放后，曾经严重缺血的心脏重获新生，恢复了有力的跳动。手术台前的医护人员们相视而笑，击掌相庆，手术获得圆满成功。患者既能拥有功能完全的主动脉瓣，又免去了人工瓣膜置换相应的并发症，同时缺血的心脏也获得了完全的再血管化。

术后复查结果显示，患者主动脉瓣仅有少量反流，这意味着患者又重新拥有了一个完美的瓣膜和健康的心脏。当各项指标正常，顺利拔除气管插管后，患者说的第一句话是“谢谢你们”。东院心外科团队终于完成了自己的终极目标：鱼和熊掌兼得——既成功挽救了患者的生命，又保证了患者术后的生活质量。

善为医者，行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大。东院心外科医疗团队本着时时处处为患者着想的爱心，精诚合作，探索创新，勇攀高峰，以精湛的技术和饱满的热情，为每一位患者打造属于他们自己的更好的未来。

冠状动脉旁路移植术，又称为冠脉搭桥手术，是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，已有三十多年的历史。

主动脉根部病变的手术治疗是主动脉病变外科治疗的基础，目前有几种常用术式：Bentall手术、Cabrol手术和David手术。

Bentall手术即主动脉瓣及主动脉根部替换和冠状动脉开口移植术，由Bentall等于年率先完成，适用于主动脉根部明显扩张、冠状动脉开口明显移位、主动脉瓣无法成形的病例。此术式可采用残余主动脉瘤壁包裹人工血管，并与右心房建立Shunt分流，便于止血。

Cabrol手术是年在Bentall术基础上进行改良，通过加用8-10mm的人工血管完成左、右冠状动脉开口的吻合方法。以上术式均须用人工心脏瓣膜替换自体主动脉瓣，但置换人工瓣膜后要面临可能发生的一系列并发症，如机械瓣膜噪音及故障、生物瓣膜衰败、抗凝意外导致血栓形成、出血等。

针对以上两种术式的的缺点，加拿大学者David于上世纪80年代提出保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，即David手术。David手术保留了患者自身的主动脉瓣，避免了人工瓣膜置换术后的并发症，因此患者术后生活质量较高，但该术式对主动脉瓣成形技术和大血管的吻合技巧要求极高，术后出血几率增加，加上合并多支冠状动脉搭桥，体外循环时间大大延长，使得术中止血更加困难。

David术式

供稿：东院心外科

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