前沿技术国产Castor主动脉弓分支

作者：姜维良马军

单位：哈尔滨医院

目的：探讨Castor?主动脉弓分支型支架治疗主动脉疾病的有效性和安全性。方法和结果：年4月至年2月期间，哈尔滨医院共12例主动脉疾病患者接受Castor?支架治疗，其中主动脉夹层9例，胸主动脉瘤2例，主动脉穿通性溃疡1例。手术成功率为％，无I型内漏，围手术期死亡率为0，无脑卒中、急性心肌梗塞、上肢缺血等严重并发症，6个月随访CTA显示主动脉胸段假腔内血栓形成，无内漏。结论：Castor?支架在主动脉疾病治疗中可以有效重建左侧锁骨下动脉血运，无严重近期并发症，远期结果仍需跟多病例的长期观察。动

关键词：主动脉疾病主动脉腔内修复术分支支架左锁骨下动脉

随着血管腔内技术的快速发展，胸主动脉腔内修复术（Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已经成为StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉溃疡等疾病的首选治疗方法。具备充足而且完好的近端锚定区是保证TEVAR成功、避免I型内漏的必要解剖条件。然而，在临床中有相当多的病例因近端锚定区不足而不得不选择性覆盖（或部分覆盖）左侧锁骨下动脉，或应用锁骨下动脉“烟囱”、“开窗”、弓上分支转流等方法来保证左上肢和头部血运。这些“非解剖”途径的血运重建通常会增加内漏发生和神经系统并发症的风险，因此不是解决这一问题的理想方式。

Castor?支架是首款一体式主动脉弓分支重建支架，它可以在TEVAR术中一期完成左侧锁骨下动脉重建，延长近端锚定区至左侧颈总动脉后缘。目前完成12例临床应用，对该支架的临床使用积累了初步的临床经验，取得良好的治疗效果，现报道如下。

临床资料：共12例，男10例，女2例，年龄38-81岁（平均年龄57.25岁）。其中主动脉夹层9例，胸主动脉瘤2例，主动脉弓部穿通性溃疡1例。术前均通过CTA检查确诊。主体支架直径30-38mm，支架覆膜长度为mm4例，覆膜长度mm8例，麻醉时间:95-分钟，平均分钟。患者临床资料情况详见表1-1。

手术过程：

手术前根据主动脉CTA检查结果确定治疗方案，主要测量指标包括：近端瘤颈直径（左侧颈总动脉后缘水平、左侧锁骨下动脉开口前缘水平等）；左侧锁骨下动脉开口前缘与左侧颈总动脉开口距离；左侧锁骨下动脉近端直径；第一破口前缘与左侧锁骨下动脉开口之间距离；远端瘤颈直径等。根据测量结果确定所选用支架的近远端直径、覆膜长度、分支支架的直径和长度及后移距离等指标。在我们中心，治疗前还常规准备近端Cuff、远端限制型支架（大口径覆膜型支架或裸支架），与锁骨下动脉和颈动脉口径相匹配的球扩式或自膨式支架，以备术中遇到特殊情况时应用。在通常情况下，我们在选择支架时掌握的原则为：夹层病例oversize在10％左右，锁骨下动脉与左颈动脉之间距离小于6mm者，选择分支支架后移5mm，如果距离大于6mm，选择后移长度10mm支架，锁骨下动脉口径大于12mm者采用特殊定制的14mm分支支架，在近端锚定区过短难以保证足够瘤颈长度的情况下，我们选择部分覆盖左侧颈总动脉，同时应用左侧颈总动脉“烟囱”技术。

手术采用股动脉入路，将导管经主动脉真腔上送至升主动脉，交换特硬导丝作为主体支架支撑导丝。穿刺左侧桡动脉或肱动脉建立另一动脉通路，引入导丝经左锁骨下动脉、胸降主动脉、腹主动脉、髂动脉至股动脉，经股动脉鞘将该导丝引出至体外，以该导丝作为分支支架的导引导丝。沿分支导丝由上肢动脉鞘引入长导管，导管前端于股动脉穿出体外。去除导丝，将支架移植物前端的分支导丝穿入该导管，并在上肢动脉鞘中引出，与导管固定。将超硬支撑导丝引入支架输送系统导丝孔，在两根导丝共同导引下，将支架上送至胸主动脉上段。仔细辨别分支导丝是否于支架输送系统缠绕。如发生缠绕，旋转输送手柄，解开缠绕，确定分支方向正确、标志形态正确后，将支架在外鞘中推出，并继续上送至主动脉弓。后撤支架软鞘释放出分支支架，轻轻牵引分支导丝，将分支支架拉入左侧锁骨下动脉，造影证实位置无误后固定支架，拉出主体支架释放导丝，完成主体释放，牵拉分支支架导丝，将分支支架释放。再次造影证实支架开放情况和是否存在内瘘，并根据情况选择处理方法。

结果：

本组12例TEVAR手术均取得成功，1例因左侧髂动脉狭窄上送困难，改右侧入路上送成功。主体支架均展开良好，漏口封闭满意，均无内漏；2例分支支架开放困难，原因是LSA口径较大，分支支架口径扩大后释放力量增加，经反复适当力量牵拉后释放成功：3例因分支支架开放后狭窄，1例给予支架内球囊扩张后开放良好，2例置入球扩式支架纠正后开放良好。1例主动脉弓部真性动脉瘤LSA前方锚定区不良，故选用前端长度20mm特制支架，覆盖大部分左侧颈总动脉，然后使用烟囱支架再开放左颈总动脉，手术效果良好。

随访情况：

所有病人在出院前常规复查主动脉CTA，8例病人完成半年期CTA复查。围手术期和术后30天死亡率为0，无脑卒中、心肌梗塞、截瘫等严重并发症；手术后近期（2周内）CTA复查和6个月CTA复查均显示支架形态良好，分支支架通畅，近端破口封闭严密，12例均未见Ⅰ型内漏，胸段夹层假腔内全部血栓形成(下图)。

讨论：

TEVAR手术治疗主动脉夹层经常涉及前端锚定区不足而封闭LSA的情况。临床上在LSA外存在15mm以上的锚定距离的病例很少。年的病例统计数据，约70％的TEVAR手术封闭或部分封闭LSA，其中部分病例由于涉及神经系统血运需要给予重建。因此，LSA血流保护是一个值得重视的问题。

LSA封闭后对上肢和神经系统供血的影响还没有完全统一的认识，部分近期的观点是选择性封闭的前提下，封闭LSA不增加神经系统并发症的风险。Castor?支架是国际上第一款进入三期临床的主动脉弓分支重建的支架移植物，适应症主要用于需要封盖LSA的近主动脉弓的病例。其最大特点是在有效延长近端锚定长度的前提下，可以保留左侧锁骨下动脉，最大限度的降低因LSA血流阻断引起的神经系统和上肢缺血的风险。Castor?支架三段式释放方式非常精巧，为支架的定位释放提供了条件，在本组的病例中，没有出现释放困难和移位的病例。由于带有锁骨下动脉的一体式分支，决定了其输送器口径比较大，目前为24Fr，且最大可提供38mm的支架口径。支架口径稍大同时带有导引导丝，进入股动脉时略有阻碍，要小心导入，同时，必须将上方进入的导引导管通过股动脉鞘导出，然后将主体导丝通过鞘导入真腔到达升主动脉后方可撤鞘进入支架输送器。因两根导丝同时上送，可能出现导丝缠绕的情况，应该在胸主动脉水平给予解脱，一般不困难，证实导丝位置正确后可以开始释放支架。由于有分支支架帮助定位，支架位置不容易移动错位，但是，要保证分支支架轴向位置准确，否则，分支支架开放后可能存在压闭或狭窄。本组3例分支支架狭窄的病例，均为早期病例，可能其中有至少有1例与此有关。预防的方法就是一定保持分支支架的位置位于大弯切线位，释放主体时轻牵分支支架，有助于定位。一旦出现分支支架开放不良，可以球囊扩张纠正，重度狭窄和闭塞者，可以辅助球扩支架置入纠正。本组3例开放不良，通过以上方法均得到良好的纠正效果。

目前标准的支架分支前端主支架长度为5或10mm，个人体会5mm略短，少数病人锚定不足。多数病例LSA与左颈总动脉之间的距离大于1mm，确实小于5mm的病例方可使用短距离的支架，短距离支架在撤出LSA外鞘时，如果阻力过大有将主体前端拉入LSA开口内的风险，本组有一例出现这种情况，由于LSA口径大，分支血管口径大到14mm，造成分支释放阻力加大，经多次反复提拉释放后，5mm前端被提至LSA开口内，经改进后的释放装置阻力减小，后期的多数病例没有出现释放阻力过大的现象。

Castor?支架具有锥形设计，长度-mm,比较适于主动脉夹层的TEVAR治疗，本组术中封闭良好，在选择10％左右的较小的oversize的情况下，没有出现难控性的内漏，术后近期复查效果满意。

作为第一款一体式主动脉弓分支重建支架移植物，很合理和精确的释放方式，为LSA的带来新的重建方法，避免了复合手术带来的创伤和烟囱技术比较高的内漏发生率，具有明显的优势，成为主动脉弓腔内重建的标志性技术。

原文来源：医学网

赞赏

长按







































最权威的白癜风医院
白癜风专科医院怎么样