冠状动脉穿刺造影术三

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议

本文刊于：中华心血管病杂志,,46(4):-

作者：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中华心血管病杂志编辑委员会

抗血小板治疗可显著降低冠心病患者的血栓事件风险，国内外指南均将其作为急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)治疗的Ⅰ类推荐。但临床实践中，抗血小板治疗的疗效和安全性呈现较大的个体差异，一些血栓和/或出血高风险的特殊患者，在接受常规抗血小板治疗时常发生血栓和出血事件，导致临床决策困难，亟须具体的指导性意见。因此，由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中华心血管病杂志编辑委员会发起，根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，制定此建议。本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）及非心脏外科手术围术期等12类特殊人群的抗血小板治疗。希望通过本建议的制定与应用，为优化临床特殊人群抗血小板治疗提供指导。

高龄患者的抗血小板治疗

高龄（≥75岁）ACS患者临床表现常不典型，且冠状动脉多支病变及复杂病变常见，缺血事件发生率常高于非高龄ACS患者。随着年龄的增长，多种凝血因子血浆水平发生变化导致出凝血功能紊乱，加之常合并多种疾病如心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中及肾功能不全等，多种药物联合使用较为常见，所以高龄也是ACS患者诊疗过程中出血的主要危险因素之一[1,2]。此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外，因此高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据，更应谨慎用药。

一、临床证据

COMMIT研究是1项多中心、随机对照研究，纳入例中国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比较氯吡格雷+阿司匹林和安慰剂+阿司匹林的有效性及安全性。结果显示氯吡格雷+阿司匹林显著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）（P=0.）。这一获益在60、60~69、≥70岁各年龄段中均存在，且总出血发生率差异无统计学意义[3]。

PLATO研究的高龄亚组（≥75岁）分析显示，氯吡格雷与替格瑞洛治疗组的主要终点（心血管死亡、心肌梗死及卒中的复合终点）及大出血差异均无统计学意义，但替格瑞洛组呼吸困难发生率明显升高（HR=1.63，95%CI1.33~1.90）[4]。基于东亚人群的KAMIR-NIH的研究显示，替格瑞洛在≥75岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷（HR=5.，95%CI1.~20.）[5]。

二、建议

对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法：75mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。

溶栓治疗患者的抗血小板治疗

虽然经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的应用越来越广泛，但在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，静脉溶栓仍然是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法[6]。溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。据文献报道，溶栓治疗后仍有15%~20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。此外，溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%~5%[7]，所以在选择溶栓辅助抗血小板药物时应充分权衡出血和缺血风险。

一、临床证据

1．阿司匹林：

在ISIS-2试验中，应用链激酶溶栓的STEMI患者，联合用阿司匹林mg与单用链激酶者相比可降低35d的病死率，且不增加出血[8]。

2．氯吡格雷：

CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者例，分别给予氯吡格雷（mg负荷量，75mg/d维持）联合阿司匹林或阿司匹林单药治疗，研究结果显示，氯吡格雷联合治疗组的主要疗效终点（血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前再发心肌梗死的复合终点）明显低于单药组（15.0%比21.7%，P0.），氯吡格雷联合治疗组30d复合终点（心血管原因死亡、再发心肌梗死及复发性缺血致紧急血运重建）发生率降低约20%（P=0.03），两组大出血及颅内出血率相似[9]。其PCI亚组结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率（P=0.），且不增加TIMI大出血或小出血的发生率（P0.99）[10]。另一项COMMIT/CCS2试验研究结果与之相似，在阿司匹林及其他标准治疗基础上，与安慰剂组比较，氯吡格雷组（75mg/d）在28d内可减低死亡、心肌梗死和卒中的相对风险8.9%（9.2%比10.1%，P=0.）[3]。

3．替格瑞洛：

由于PLATO研究排除了溶栓的患者，故目前并无替格瑞洛应用于溶栓患者的疗效和安全性证据，即将公布的TREAT研究可能会提供更多证据。

二、建议

1．STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）：阿司匹林负荷量~mg（嚼服），随后mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。

2．STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。

合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗

长期口服抗凝药物（oralanticoagulation,OAC）是高危非瓣膜病心房颤动(non-valvularatrialfibrillation,NVAF)患者预防血栓栓塞的基石。当此类患者接受PCI治疗后，往往需要DAPT[11]。但几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的3~4倍[12]。

一、临床证据

WOEST研究旨在探讨接受OAC治疗并行冠状动脉支架置入患者的最佳抗栓策略，与三联治疗组（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）比较，华法林+氯吡格雷组出血风险明显减低(44.4%比19.4%，P0.)；且华法林+氯吡格雷组预防缺血的疗效优于三联治疗组（17.6%比11.1%，P=0.）[13]。

PIONEERAF-PCI研究纳入ACS伴NVAF患者2例，分别给予新型口服抗凝药（NOAC）利伐沙班（15mg、1次/d）联合氯吡格雷（75mg/d），或利伐沙班（2.5mg、2次/d）联合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~mg/d），或华法林联合DAPT治疗12个月，研究结果显示，利伐沙班联合氯吡格雷与利伐沙班联合DAPT临床出血率均明显低于华法林联合DAPT[14]，且全因死亡率和再住院率也明显低于华法林联合DAPT组[15]。

ATLASACS2-TIMI51研究纳入例近期ACS患者，接受DAPT且初始症状稳定后1~7d后，观察利伐沙班的二级预防效果。结果显示，在DAPT基础上加用低剂量（2.5mg、2次/d）的利伐沙班治疗明显降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率（8.9%比10.7%，P=0.），但出血事件增多（2.1%比0.6%，P0.），部分抵消了其获益[16]。

GEMINI-ACS研究纳入了例近期ACS患者，比较了在P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）基础上，小剂量利伐沙班与阿司匹林在ACS患者中的安全性。结果发现利伐沙班2.5mg、2次/d+P2Y12受体抑制剂与标准DAPT相比出血风险差异无统计学意义（P=0.58），缺血性复合终点事件发生率差异也无统计学意义（P=0.73）[17]，提示不能耐受阿司匹林的ACS患者可用利伐沙班2.5mg、2次/d+P2Y12受体抑制剂作为替代抗栓治疗方案。

ISAR-TRIPLE研究纳入接受药物洗脱支架（DES）治疗的稳定性心绞痛或ACS患者例，在OAC+阿司匹林治疗的基础上随机给予氯吡格雷6周或6个月，研究结果显示，2个治疗组主要研究终点（9个月后患者死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中等事件）发生率差异无统计学意义（9.8%比8.8%，P=0.63）、次要缺血终点（心原性死亡、心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中）以及次要出血终点（TIMI大出血）差异也无统计学意义（4.0%比4.3%，P=0.87；5.3%比4.0%，P=0.44）[18]。

RE-DUALPCI研究入选例接受PCI治疗的NVAF患者，随机接受华法林+DAPT（三联治疗）或达比加群（或mg、2次/d）+P2Y12抑制剂（双联治疗），三联组中置入祼金属支架（BMS）和DES者，阿司匹林的疗程分别为1和3个月，3组中P2Y12抑制剂治疗均为12个月。全部入选病例中，约50%为ACS，14.6%合用替格瑞洛。结果表明，双联治疗在降低缺血风险方面不劣于三联治疗（13.7%比13.4%，非劣效检验，P=0.），而及mg达比加群组出血风险显著低于三联治疗组[分别为15.4%比26.9%和20.2%比25.7%（未包括美国之外的老年患者）][19]。

二、建议

1．低出血风险（HAS-BLED评分[20]≤2分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。

2．高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。

3．如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1）达比加群mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；（2）利伐沙班15mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；（3）利伐沙班2.5mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林mg/d）。

肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗

静脉血栓栓塞症(venousthromboermbilism,VTE)包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE），年发病率为/10万~/10万，是第三大常见的心血管疾病[21]，ACS患者发生VTE的比例为4.96%~14.90%（其中约5%为致死性PTE）[22]。VTE患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而ACS患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件。当ACS患者合并VTE时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。

一、临床证据

目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。

二、建议

1．ACS合并急性PTE：

药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。

2．ACS拟行支架置入术合并急性PTE：

（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。

卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者抗血小板治疗

卒中目前已经成为全球第二大致死病因，约12.3%~16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史。既往卒中/TIA病史显著增加卒中风险（OR=2.74,95%CI2.19~3.42），1年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和TIA病史患者的3.03倍[23,24]。因此，ACS合并卒中的患者缺血和出血风险均显著增高，抗血小板治疗更应该兼顾出血和缺血的平衡。

一、临床证据

CHARISMA研究亚组分析结果表明，与阿司匹林单药相比，DAPT显著降低既往有卒中病史的ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率（HR=0.83，95%CI0.72~0.96，P=0.01）以及因缺血而住院治疗的比例(HR=0.86，95%CI0.76~0.96，P=0.)，但DAPT组的中度出血显著增高(HR=1.60，95%CI1.16~2.20，P=0.)，严重出血差异无统计学意义[25]。

CHANCE研究显示对于轻型缺血性卒中及高危TIA患者，给予DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）90d，卒中发生率低于单用阿司匹林（HR=0.68，95%CI0.57~0.81，P0.），中、重度出血率组间比较差异无统计学意义[26]。

PLATO亚组分析纳入卒中或TIA病史的ACS患者例，分别给予替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg、2次/d维持剂量）或氯吡格雷（mg负荷剂量，75mg/d维持剂量）治疗，结果显示经治疗后患者主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）及出血率均较低[27]，但PLATO研究显示，替格瑞洛组非CABG大出血及致命性颅内出血发生率均高于氯吡格雷组（P=0.03，P=0.02）[28]。

SOCRATES研究纳入轻型缺血性卒中及高危TIA患者例，分别给予替格瑞洛或阿司匹林治疗90d，结果显示与阿司匹林比较，替格瑞洛并未显著降低缺血性卒中及90d主要终点事件发生率（卒中、心肌梗死或死亡的复合终点），两组间大出血、颅内出血及致命性出血发生率相似[29]。

二、建议

1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）持续12个月。

2．ACS应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2~8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。

近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗

抗血小板药物在减少心血管事件的同时，可增加消化道出血的风险，尤其对于消化道出血风险较高者[具有胃肠道溃疡或出血病史者；或长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDS）或糖皮质激素；或具有下列2项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺旋杆菌感染或长期饮酒][30]。真实世界中，行PCI出院后自发性出血人群中，消化道出血约占77.2%[31]。

阿司匹林增加胃肠出血风险的机制包括两个方面：一是对正常消化道黏膜有直接刺激作用，破坏消化道黏膜屏障；二是抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修复。P2Y12受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成并影响溃疡愈合。消化道出血不仅影响患者预后而且降低其治疗依从性，因此该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险。

一、临床证据

前瞻性研究对急性下消化道出血与治疗药物的相关性进行了分析，结果显示NSAIDS（OR=3.3，95%CI1.99~5.82）、低剂量阿司匹林（OR=1.5，95%CI1.01~2.13）、华法林（OR=2.7，95%CI1.61~4.57）均与急性下消化道出血风险相关[32]。回顾性研究证实，NSAIDS与非阿司匹林抗血小板药物联合用药，出血风险高于抗血小板药物单药治疗（HR=1.8，P0.05）[33]。

1项病例对照研究纳入伴胃肠道出血史的ACS患者例，分别给予阿司匹林+质子泵抑制剂（PPI）、氯吡格雷或氯吡格雷+PPI治疗，结果显示相较于阿司匹林+PPI组，氯吡格雷组（HR=0.23，95%CI0.14~0.36）与氯吡格雷+PPI组消化道出血风险更低（HR=0.70，95%CI0.52~0.96）；相较于阿司匹林+PPI组，氯吡格雷组的心血管事件风险更低（HR=0.57，95%CI0.38~0.84），但氯吡格雷+PPI心血管风险增高（HR=1.59，95%CI1.18~2.13）[34]。对CURRENT研究中联用PPI（奥美拉唑或潘妥拉唑）的例患者的事后分析显示，心血管死亡、心肌梗死或卒中主要复合终点在PPI随机化使用各组间差异无统计学意义(校正HR=0.99，95%CI0.83~1.19)，且奥美拉唑和潘妥拉唑组之间也无差异。中国人群研究显示，DAPT联用PPI治疗30d，埃索美拉唑较雷贝拉唑对抗血小板作用的影响相对更小。另外，对PLATO研究的出血事件分析发现，与氯吡格雷相比，替格瑞洛增加ACS患者DAPT期间的自发性消化道出血发生率（P=0.）[35]。

二、建议

1．具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI1~3个月。

2．既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI3~6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。

3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5d后恢复氯吡格雷，5~7d后恢复阿司匹林。

4．服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。

糖尿病患者的抗血小板治疗

糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，约32%的ACS人群合并有糖尿病[36]。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者多为高龄、合并症[如高血压、动脉粥样硬化性疾病、慢性肾脏病（CKD）、左心室功能不全等]发病率高[36]。ACS合并糖尿病的患者不仅血栓风险增高，而且出血风险也明显增高[37,38]。研究表明，ACS合并糖尿病患者血栓的数量及结构与单纯ACS患者存在显著差异，主要表现为数量增多、纤维蛋白排列紊乱的低张力血栓以及微血栓数量更多、血栓自溶的时间更长[39]。糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高[40]。因而，抗血小板药物治疗在ACS合并糖尿病患者中显得尤为重要。

一、临床证据

ELEVATE-TIMI56研究表明，糖尿病患者往往需要倍增氯吡格雷维持剂量，才能达到有效的血小板聚集抑制[41]。PLATO研究糖尿病亚组入选了例糖尿病患者，其中例接受胰岛素治疗。分析显示，替格瑞洛降低主要终点事件发生率不受糖尿病状态及血糖水平的影响。在HbA1c≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要终点事件绝对风险减少2.8%，全因死亡绝对风险减少1.8%，与总体人群结果一致，且不增加主要出血风险[42]。

一项纳入了6项随机对照研究的荟萃分析表明，糖尿病患者PCI后接受较长期（≥12个月）DAPT，与3~6个月短期DAPT相比，降低支架血栓风险（P=0.04），但未降低心肌梗死（P=0.37）、卒中（P=0.90）和全因死亡风险（P=0.12），而且会增加主要出血事件发生风险（P=0.02）[43]。

DECLARE-DIABETES研究比较了三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）与DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）对接受DES的糖尿病患者的疗效，结果显示，三联抗血小板治疗组6个月内再狭窄率、9个月内靶血管重建率及主要心血管不良事件发生率均低于DAPT组(8.0%比15.6%，P=0.；2.5%比7.0%，P=0.；3.0%比7.0%，P=0.)[44]。

二、建议

1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg、2次/d）或阿司匹林（mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量mg，维持剂量75mg/d）治疗至少12个月。

2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。

合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

CKD是严重危害人类健康的慢性疾病之一，一项全美范围的急性冠状动脉治疗干预注册研究表明，30.5%的STEMI以及42.9%的NSTEMI患者合并CKD[45]。合并CKD的ACS患者因肾功能不全，可能存在血小板功能障碍及异常的凝血级联反应，同时具有出血及血栓形成倾向[46,47]。TRILOGYACS研究表明，合并CKD的ACS患者其出血、缺血发生率会随着CKD的恶化而升高，而且受损的肾脏还可能导致血小板治疗药物低反应[48]。因此对合并CKD的ACS患者给予有效的抗血小板药物干预及指导是非常必要的。

一、临床证据

CURE研究纳入例非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，超过1/4患者入选时估算的肾小球滤过率（eGFR）受损（60ml/min），根据eGFR分层（64.0、64.0~81.2和81.3ml/min），氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益；与阿司匹林单药相比，加用氯吡格雷的DAPT可显著降低心血管死亡风险，且不增加大出血及非致命性大出血发生率[49]。

PLATO研究共入选例ACS合并CKD的患者，此部分患者接受替格瑞洛治疗后，血肌酐水平显著升高的比例高于接受氯吡格雷治疗者（0比6.4%，P=0.）[50]。根据美国FDA数据，替格瑞洛与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）合用后，肾性不良事件发生率明显增高，在重度肾功能不全（eGFR%的比例（11.2%比7.1%）、肾相关不良事件（6.5%比4.3%）、肾功能相关不良事件（4.5%比2.8%）均明显升高[51]。

OPT-CKD研究入选60例NSTE-ACS合并中重度肾功能不全的患者，在阿司匹林基础上随机接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗，药效学和药动学结果表明，替格瑞洛较氯吡格雷起效更快，对血小板的抑制作用更强，但是否可转化为临床获益还有待进一步验证[52]。

二、建议

1．对重度肾功能不全（eGFR30ml/min）患者，应首选阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d。

2．对轻中度肾功能不全（30ml/mineGFR90ml/min）患者，推荐阿司匹林（mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量mg，维持剂量75mg/d）或阿司匹林（mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg、2次/d）。

3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。

合并痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗

痛风指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病[53]，近10年的流行病学研究显示，我国不同地区痛风患病率为0.86%~2.20%[54]。相较于非痛风者，痛风患者非致命性心肌梗死风险更高（RR=1.59，95%CI1.04~2.41）[55]。高尿酸血症是痛风发生发展的重要生化基础及最直接病因[53]，随着血尿酸水平的升高，超过其饱和度而析出结晶时，便会附着于血管壁，从而损伤血管内皮细胞并促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关[54]。血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率分别增加26%和30%，男性则分别增加9%和17%。

一、临床证据

阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性，大剂量阿司匹林（3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（[56]。小剂量阿司匹林（75~mg/d）轻度升高血尿酸[57]，但考虑到75~mg/d阿司匹林具有抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并高尿酸血症的患者谨慎停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。版中国痛风诊疗指南中指出，痛风急性发作期，推荐首先使用NSAID缓解症状（1B），同时建议停用阿司匹林[58]。

PEGASUS-TIMI54研究结果表明，相较于安慰剂，长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加1.48~1.77倍[59]。痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应，或与替格瑞洛活性代谢产物AR-CXX相关，AR-CXX对在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用的尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体有抑制作用，从而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，最终致高尿酸血症和痛风的发生[60]。

二、建议

1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~mg/d+氯吡格雷75mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。

2．支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。

3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75~mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。

缺铁性贫血患者的抗血小板治疗

荟萃分析表明，相较于非贫血ACS患者，贫血ACS患者长期死亡风险（OR=2.03,95%CI1.52~2.71）、心力衰竭（OR=1.96,95%CI1.47~2.62）、心原性休克（OR=1.95,95%CI1.04~2.64）以及大出血（OR=4.28，95%CI1.05~17.14）的风险均显著升高[61]。又因贫血是ACS患者出血性及缺血性事件风险的独立因素[62]，因此，对于合并缺铁性贫血的ACS患者的抗血小板治疗，应同时综合衡量出血及缺血的风险。

一、临床证据

铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者血红蛋白70g/L首选输注浓缩红细胞，待血红蛋白达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。治疗至血红蛋白恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月。血红蛋白在70~g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。尽早纠正导致缺铁性贫血的病因至关重要。对于合并贫血的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据，更多是来自医生的临床经验。

二、建议

1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。

2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。

低血小板计数患者的抗血小板治疗

ACS合并血小板计数低患者分为两种情况，一是发生ACS之前已存在较低的血小板计数，二是ACS发病之后才出现血小板计数降低。就前者而言，血小板计数低的患者可见血小板体积增大（增大的血小板更易黏附在血管壁表面，诱发血栓形成）以及血小板微粒增多（这可在一定临床环境中促进血栓形成），预示了该类患者随后发生ACS的风险增加。而ACS之后出现的较低血小板计数，主要原因大多与治疗相关，如抗血栓药物（肝素或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂）。ACS患者出现血小板计数低的情况时，往往使临床处理更为棘手。一方面，ACS需强化抗血小板治疗；另一方面，血小板计数低的情况不建议继续抗血小板治疗，否则可能增加出血风险。

年欧洲心脏病学学会（ESC）发表了对于ACS合并血小板减少患者的处理意见[63]，建议将血小板减少分为轻度[血小板计数（~）×/L]、中度[血小板计数（50~）×/L]和重度（血小板计数50×/L）。轻度血小板减少不影响抗血小板治疗策略。中度血小板减少且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI后给予DAPT1个月，后改为氯吡格雷单药治疗；如未行PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均合用PPI。重度血小板减少应停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。

一、临床证据

GRACE研究入选例ACS患者，肝素诱导的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia,HIT）发生率为0.3%，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂相关性血小板减少症（glycoproteinⅡb/Ⅲareceptorantagonistassociatedthrombocytopenia,GAT）发生率为0.6%，其他原因导致的血小板减少为0.7%。与未患有这些疾病的患者相比较，患有HIT、GAT及其他血小板减少症患者的死亡率更高，同时患有这些疾病的患者更容易出现大出血或再梗死或卒中[64]。

比伐芦定相关的大样本临床研究如ACUITY、BRIGHT等表明，PCI围术期单用比伐芦定与肝素或肝素合并糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂相比，均可显著降低血小板减少症风险[65,66]。

二、建议

1．如ACS患者血小板计数×/L且60×/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。

2．如ACS患者血小板计数60×/L且30×/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。

3．如ACS患者血小板计数低于30×/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。

4．如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30×/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。

CABG及非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗

CABG为临床上治疗ACS的重要手段，该类患者CABG术前往往长期服用阿司匹林等抗血小板药物以预防血栓形成。临床研究证实CABG术前接受抗血小板药物治疗，可增加出血风险[67]，但若突然停药或可引起血栓反弹现象，从而增加术后主要心血管事件发生率。因此在CABG术前、术后应合理使用抗血小板药物。行血运重建术后，仍有部分患者可能面临非心脏外科手术。大型队列研究显示，PCI术后2年，行非心脏外科手术的概率约为22.5%[68]。对于这部分患者，尤其是需要尽快行外科手术的患者，继续应用抗血小板治疗可能引起围手术期出血风险，但若停用则可能发生支架内血栓，这是一个两难的抉择。

一、CABG围术期

（一）临床证据

一项荟萃分析对ACS患者CABG术前停用DAPT（氯吡格雷联合阿司匹林）时间进行了对比，结果显示，术前至少5d（5d）停用DAPT与未停药比较，可显著降低患者死亡及复发性心肌梗死发生率（8.1%比14.1%，P=0.0）；与停药55d依然获益（再次手术、大出血、死亡、心肌梗死等发生率均显著降低）[69]。回顾性观察研究也证实了CABG术前至少5d停用氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT药物，其大出血发生率显著低于CABG术前3~5d停药（P=0.），但替格瑞洛双联抗血小板药物CABG术前至少5d停药与3~5d停药的大出血发生率差异无统计学意义（P=0.80）[70]。

PLATO研究中约10%的患者在随机分组后接受CABG治疗，其中例患者在术前停用研究药物不超过7d。依照研究方案这些患者应在术前1~3d停用替格瑞洛，术前5d停用氯吡格雷，术后或出院前尽早恢复药物治疗。与氯吡格雷相比，替格瑞洛可使心血管事件复合终点降低16%（10.6%比13.1%，P=0.29），与整体研究结果相似。替格瑞洛组心血管死亡（4.1%比7.9%，P=0.）和全因死亡（4.7%比9.7%，P=0.8）均显著减少，而CABG相关主要出血发生率（81.2%比80.1%，P=0.）相似[71]。

荟萃分析表明CABG术后给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，较阿司匹林单药显著减少早期静脉移植物闭塞（P=0.02）及院内或30d病死率（P0.0），但大出血发生率略高[72]。

一项前瞻性研究纳入行非体外循环冠状动脉旁路移植术后5d内接受氯吡格雷治疗的ACS患者例，比较术后出血及输血需求与氯吡格雷血小板抑制反应百分比的三分位数分布的相关性。结果表明，第3三分位数组（代表血小板抑制百分比最高）失血量明显高于第1与第2三分位数组患者[分别为（±）、（±）和（±）ml，P=0.]，多变量分析表明，第3三分位数组输血风险是第1三分位组的10.63倍（OR=10.63,95%CI2.77~47.30，P=0.）[73]。

一项在15个欧洲心脏外科中心进行的前瞻性、多中心注册研究共纳入行CABG的ACS患者例，比较了术前应用替格瑞洛(联合或不联合阿司匹林)与阿司匹林单药治疗的效果。结果表明，术前使用替格瑞洛者输血的发生率较高（13.5%比6.0%，P=0.），持续使用替格瑞洛至术前或术前≤2d的患者，输注血小板的发生率依然较高（22.7%比6.4%，P=0.）[74]。

（二）建议

1．CABG前抗血小板治疗：

（1）正在服用低剂量阿司匹林（75~mg）的患者，术前无需停药。（2）对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3d，停用氯吡格雷至少5d。（3）近期接受P2Y12抑制剂治疗者，可用血小板功能检测指导停药后CABG的时机，以缩短患者CABG术前等待时间。（4）如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，至少应于术前2~4h停用。（5）对于存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠状动脉病变，有急诊CABG指征者，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不宜延期。

2．CABG后抗血小板治疗：

（1）正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗，持续12个月。（2）如患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6~24h内给予阿司匹林治疗，长期服用。（3）氯吡格雷75mg、1次/d可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG术后长期服用。（4）行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血风险较高（如PRECISE-DAPT评分≥25分），6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗。（5）若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可持续治疗12~36个月。

二、非心脏外科手术围术期

（一）临床证据

荟萃分析表明，无论是心脏手术或非心脏手术患者，术前早期（3~5d）停用阿司匹林可显著降低围手术期出血风险（OR=0.82，95%CI0.67~0.99，P=0.04）[75]。回顾性分析纳入行腹股沟疝修补术的患者，分别于术前7d或≥7d停用氯吡格雷，结果发现虽然与≥7d停药比较，7d停药显著增加术后住院率（65%比15%，P=0.0）及平均住院时间（1.0d比0.15d，P=0.），但较长的住院时间及住院率似乎归因于非出血相关因素，与氯吡格雷的使用无关；此外，7d停药并未增加围手术期出血并发症风险[76]。前瞻性随机对照研究结果显示，普通外科手术的患者于术前1周停用氯吡格雷与未停药比较，治疗结局差异无统计学意义[77]。一项荟萃分析对行非心脏外科手术的成年患者术后继续使用阿司匹林、氯吡格雷以及DAPT的临床结局进行了研究，结果发现术后继续使用阿司匹林（RR=0.96，95%CI0.76~1.22）、氯吡格雷（RR=1.84，95%CI0.87~3.87）、DAPT（RR=1.51，95%CI0.92~2.49）均未增加治疗不良反应风险，提示多数情况下（具有抗血小板使用适应证）患者可继续使用抗血小板药物治疗[78]。

（二）建议

1．根据手术出血风险（表1）及心血管事件分级（表2）调整抗血小板药物：

（1）出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物；风险高者应停用，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。（2）心血管事件低危者，术前7~10d停用，术后24h恢复；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板药物，但需注意出血风险。

2．冠状动脉支架置入患者：

（1）置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30d以后，置入DES患者则应推迟6个月以后，围手术期可继续服用阿司匹林。（2）近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑使用GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。（3）若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗。（4）围手术期需中断抗血小板药物者，术前3~5d停用替格瑞洛，术前5~7d停用氯吡格雷，术后24h恢复使用。

3．非心脏手术患者：

（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术可推迟6个月。（2）如在DAPT开始后1个月内行择期非心脏手术，不建议停用DAPT。（3）氯吡格雷于术前5d停用，替格瑞洛于术前3d停用。

（执笔：韩雅玲、李毅）

参考文献（略）

64排CT和冠状动脉造影的区别是什么?

冠状动脉造影指的是DSA

DSA全称是数字减影血管造影，成像的原理是X线穿过人体，投射在影像增强器CCD或是动态平板上，形成人体的投影像。把注射造影剂之前和之后的图像进行数字化相减，剩下的图像就是造影剂的图像，也就是血管的图像。DSA这种成像方式决定了它的优点和缺点。优点很明显，实时成像，按下曝光开关图像立刻就出来，受到心脏运动的影响很小，时间分辨率高，通俗的讲就是快门很快的相机，可以捕捉到快速运动的物体。在检查冠脉时可以作为金标准。由于是实时成像，可以用于手术中。像做心脏支架之类的肯定在DSA之下做。缺点也是有的，由于是投影像，很难得到断层的图像，对于需要做支架的重度狭窄还好，直接就支架了，对于中度狭窄，给出的意见就不那么确定，CT起码还能做斑块分析进行风险评估。DSA做冠脉成像是有创的，需要把导管从大腿部位的动脉插进去，相当于一个小手术，存在一定的风险，对血管壁有可能会有伤害。CT的成像原理是采集X线穿过人体的衰减数据，采集一周，用数学方法进行重建，得到人体的断层像。由于不是直接成像，是用数据算出来的图像，那么，数据的好坏直接影响了图像的质量。在采集数据的过程中，很害怕物体的运动。恰好心脏就是在不停运动的，所以，CT对采集心脏冠脉数据，有特殊的采集方法。

方法1，采集好几个心动周期的数据（心脏跳一次就是一个心动周期），采集完了从里面挑出心脏动的不那么厉害的数据（一般在心动周期的70%左右，在40%左右也有。其实就是收缩末期和舒张末期），这种采集方法的优点是安全，反正数据都采集到了，心脏跳得快跳的乱也不怕，缺点就是辐射剂量有点小大，挑数据有点麻烦。不过现在有专门挑数据的软件了。这就是所谓的心脏回顾性门控，也就是后门控。

方法2，人们想，既然我只要心脏动的不那么厉害的数据，那我只要在心脏动的不那么厉害的时候发出X光好了。于是就有了前门控。前门控的辐射剂量倒是能降下来，但是不好控啊，心脏跳得快了，难，跳得乱了，难，只有不快又整齐的还成。

这是CT心脏成像的方法，优点是检查时无创的，就打个针而已，（其实打的造影剂有可能会导致过敏，但是CT和DSA都要打，既然是这两个比较，就抵消了吧。）是很好的筛查选择，能够对斑块性质做成分分析，对冠心病的风险进行评估（针对的就是已经有狭窄但还没窄到能放支架的那批人），成像是断层像。缺点也有，图像质量受到心跳影响，不是百分百的成功，查出来有问题还得DSA来确诊，还得DSA来诊断。

简单的来说吧，CT用来“筛查”是极好的，DSA诊断治疗一块上了。其实现在CT最高端的不是64排了，传统的四大家GE、西门子、飞利浦、东芝的64技术都很成熟了，记得前年还是去年在展会上看到东软都有64排CT了。现在这四大家都有新的技术进展（其实进展好几年了好吧），方向还都不一样。GE是市场上的巨头啊，市场占有率高，高端大气上档次，叫宝石CT，X线的KV可以瞬间切换，（可以理解成它射出来的X线一会劲大一会劲小），可以能谱成像。探测器（就是探测X光衰减量的那个东西）里面加了宝石，宝石哦，（其实是石榴石，也算宝石吧）在成分分析，碘图成像（造影剂里有碘），去金属伪影，都有不错的表现。但在心脏成像上还是老样子，摊手无奈。西门子浑身透着一股技术范，咬咬牙把俩64排拼一块了（一开始拼的是32排），别人谁敢？别的不说，光故障率就够头疼的，也就是德国人，也就是西门子，传统的工业强，质量好，德国的东西还是皮实。说到心脏成像，确实不错，对于高心率成像有很高的成功率，因为转的快，探测器覆盖的角度大（俩64能不大么），时间分辨率高了，抓住运动图像的能力也强了。飞利浦怎么说呢，我一直不太看好飞利浦，虽然飞利浦也卖出了不少CT。我总觉得吧，飞利浦的基础值得怀疑。你看啊，飞利浦一个部门是造剃须刀电饭煲的，一个部门是造灯泡的，一个部门是造CT的，没了。不像GE西门子，上天入地无所不造。而且飞利浦的CT也是非主流，西门子东芝的机架用磁悬浮驱动，飞利浦用气垫轴承。说转的快吧，西门子能比，说探测器排数多排，可人家东芝是排，走的是中庸路线。剩下一个绝对不能说是中庸路线，人家可是一口气走到黑了。东芝在七年前，就推出了一个宽的吓人的CT，排，16厘米宽覆盖。七年前啊同志们，伟大的GE也才在去年的北美放射会上展出了一个16厘米的概念机，牛气（bi）哄哄的西门子，敢把俩探测器俩球馆放一个机架里的西门子，也才在去年推出了96排。东芝就像一个愣头小子，看着CT从一排两排，到四排八排，到了十六、六十四，心说，得勒，一步到位吧，咱们造一个排的，日本人的德行啊，不做就不做，做就做绝。其实，排对CT的影响还是很大的，64排想要采集到全部心脏的数据，起码得转好几圈，一圈就够了。转好几圈意味着心率变化了就完蛋了，转一圈就意味着，心率爱变变去，不怕。所以，对于心率不齐有很好的效果。就是这样，一个西门子一个东芝，分别针对心率快和心律不齐，都有了解决办法。CT还在发展中，灌注和能谱是新的方向，心脏反正是基本拿下了。

血管造影vs.血流动力学，预测冠状动脉狭窄哪一个更重要？

发表于Circulation的FAME2子研究最新结果，比较了血管造影所示狭窄度（DS）与血流储备分数（FFR），对未行血运重建的稳定冠状动脉疾病（CAD）患者自然病史的预测价值。

研究者比利时OLV医院心血管中心的GiovanniCiccarelli等，对FAME2研究中未行血运重建的例CAD患者进行分析。受试患者的FFR为0.20~1.00，平均FFR值为（0.74±0.16）；冠状动脉造影定量分析（QCA）所示DS为8%~98%，平均值为（53%±15%）。研究的主要终点是2年时的血管相关临床终点事件（VOCE），即心源性死亡、心肌梗死和紧急及非紧急血运重建的复合终点。根据FFR及DS的%值将受试患者的狭窄情况分为PC组（FFR≤0.80，DS≥50%）、NC组（FFR0.80，DS50%）、PM组（FFR≤0.80，DS50%）和NM组（FFR0.80，DS≥50%）。

结果发现，各组患者的VOCE发生率以PC组最高（LogRank的X2=80.96，P=0.），NC组最低。与NM组相比，PM组VOCE发生率更高（HR=0.38，95%CI：0.21~0.67；P=0.）；FFR均≤0.80的PC组与PM组VOCE发生率并无显著差异（HR=0.77，95%CI：0.57~1.09；P=0.），FFR均0.80的NM组与NC组VOCE发生率亦无显著差异（HR=1.89，95%CI：0.96~3.74；P=0.）。

上述结果提示，对于稳定冠状动脉疾病患者，与反映解剖特征的DS相比，反映生理特征的FFR是冠状动脉狭窄自然病史更重要的决定因素。

参考文献

GiovanniCiccarelli,EmanueleBarbato,GaborG.Toth,etal.AngiographyversusHemodynamicstoPredicttheNaturalHistoryofCoronaryStenoses:AFAME2-Substudy.Circulation.;CIRCULATIONAHA..

一图掌握冠状动脉痉挛综合征的诊断流程

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，根据发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异，可表现为不同的临床类型，包括典型变异型心绞痛、非典型冠状动脉痉挛性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，这些统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

临床上用于诊断CASS的辅助检查主要包括以下几种：

心电图或动态心电图

记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24～48h的动态（12导联）心电图记录。但即使在急性期记录48h长程心电图，能捕捉到发作的概率仅为20%～30%。

CASS发作时的心电图表现：

?变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为AMI。

?非典型冠状动脉痉挛性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。

?无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。

?伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常。

心电图运动试验

疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心电图缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。

CASS患者心电图运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发。且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是CASS的特征性表现。

联合负荷试验诊断方案

核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是CASS的显著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现，指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损，但负荷显像时恢复正常，或原有的灌注缺损得到不同程度改善。

若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三个特点为诊断CASS的标准，在与乙酰胆碱激发试验的对照中，其敏感性为96%，特异性为94%。但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。

非创伤性激发试验

CASS的非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管特异性较高，但因敏感性太低难以满足诊断要求。

近年来发现，联合应用两种激发试验有可能提高诊断价值，且在清晨进行能提高检测阳性率。在不具备创伤性药物激发试验及联合负荷试验诊断条件时，可以作为初步筛查。

1.过度换气与冷加压试验联合

在12导联心电图监护下进行，医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。

试验中出现典型胸痛、心电图ST段移位≥0.1mV或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性。超声心动图监测下的过度换气与冷加压联合试验诊断CASS的敏感性、特异性和诊断精确性分别为91%、90%和91%。

2.过度换气与运动试验联合

在造影显示冠状动脉固定狭窄＞75%的CASS患者中，过度换气与运动试验联合的敏感性为84%，而在狭窄程度＜50%的CASS患者中则为63%，特异性均接近%。

创伤性药物激发试验

创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可以大大提高CASS的检出率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除CASS。

目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少；乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低，因而应用更加广泛。

1.麦角新碱激发试验

?对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变。

?经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的麦角新碱20～50μg，先慢后快，平均速度10μg/min，2～5min内注射完毕，注射过程中严密观察心电图变化和症状，一旦有心电图改变或症状发作时或达到最大剂量时立即重复冠状动脉造影。

?若未能诱发冠状动脉痉挛则在5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉。

?发生冠状动脉痉挛患者应在完成冠状动脉造影后尽快冠状动脉内注射硝酸甘油μg以尽快缓解冠状动脉痉挛，必要时重复使用。

?试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油μg，以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的冠状动脉痉挛。

2.乙酰胆碱激发试验

?对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变。

?经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10μg、30μg和60μg，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min。

?若冠状动脉造影显示局限性或节段性冠状动脉痉挛，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱。

?若3min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油～μg直至解除冠状动脉痉挛;间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉。

?试验结束前即使未诱发冠状动脉痉挛，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油μg以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的冠状动脉痉挛。

3.诊断标准

冠状动脉内注射麦角新碱或乙酰胆碱后发生局限性或弥漫性痉挛，使血管狭窄程度达到90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。

图冠状动脉痉挛综合征诊断流程图

来源：向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,,23(4):-.

怀疑冠心病，一定要做冠状动脉造影吗？

冠心病是各种内外因素导致供应心脏本身血液的冠状动脉血管内斑块形成，管腔狭窄甚至闭塞的疾病。冠脉系统一旦发生病变，心肌组织得不到充分的血液灌溉，就会缺血缺氧，严重的会发生心肌梗死甚至猝死。

如今由于经济条件改善和生活方式转变，不少人都有冠状动脉内斑块形成。劳累之后胸闷胸痛者不乏其人。我们知道，就目前的技术而言，冠状动脉造影检查是诊断冠心病的金标准，那么，是不是所有怀疑冠心病的病人都应该入院进行冠脉造影呢？

答案是否定的。首先，我们需要了解，冠心病的治疗方式与冠状动脉的病变程度息息相关，同时还要结合是否合并罹患高血压、高血脂、糖尿病等情况综合选择。总而言之，对于程度轻微的冠心病，戒烟戒酒、加强体育锻炼和服药治疗，就能达到比较满意的疗效；对于狭窄严重者，一般认为狭窄程度大于70%的患者，需考虑植入冠状动脉支架治疗；对于狭窄非常严重且范围广泛、或者狭窄血管的部位不适宜植入支架的患者，还可以选择心脏外科冠状动脉搭桥手术。

其实，除了冠脉造影这个金标准检查手段之外，我们还有不少无创、价廉、便捷的方法，也能排查冠心病。首先，心电图检查可以发现心肌不同部位的缺血；超声心动图能清楚辨认出梗死的心肌节段；冠状动脉CTA可无创显示冠状动脉的行径和管腔狭窄程度；核素心肌灌注显像能帮助我们区分出代谢异常的心肌组织。对于怀疑冠心病的患者，在就诊时，医生会根据病人的具体情况进行选择，并不一定立即入院行冠状动脉造影检查。除此之外，运动平板心电图和颈动脉超声也是排查冠心病的重要方法。前者是给病人的心脏施加负荷，看病人在承受运动负荷量的情况下，能否诱导出心肌缺血；后者是基于“一叶知秋”的原理，人体全身血管是一个系统，颈动脉非常靠近体表，可以将颈动脉当成窥探动脉管壁是否有斑块形成的一个窗口而进行探测，间接推测冠脉血管内是否有斑块形成。总而言之，对于冠心病可能性不是很大的，可以先做上述无创检查先行了解；而对于高度怀疑冠心病、危险性高的，则还是建议尽快行冠脉造影手术。

冠状动脉痉挛综合征的特异性诊断方法

冠状动脉痉挛（CAS）是缺血性心脏病的共同病理生理过程，涉及患者广泛，与冠心病的发生发展相关，并严重影响患者预后，是心血管疾病防治中的重要问题。冠状动脉痉挛在我国并非少见，但其临床表现复杂，如何才能做到早发现、早诊断？在中国医师协会心血管内科医师年会上，中国医院曾定尹教授给出了答案。

一、冠状动脉痉挛综合征的概念

冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、CAS诱发急性心肌梗死（AMI）、CAS诱发心律失常、CAS诱发心力衰竭和CAS诱发无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。

二、冠状动脉痉挛综合征的诊断方法

要诊断CASS，首先要找到冠状动脉痉挛的证据，常用方法有非激发试验方法、非创伤性激发试验和有创性激发试验。

1.非激发试验方法

（1）发作时心电图

典型CAS表现为ST段抬高0.1mV和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，但临床常难以捕捉；非典型CAS表现为ST段压低或仅T波倒置；无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。

（2）动态心电图

可提高捕捉到发作时心电图的机率，但检出率仅为20%~30%。

（3）运动试验

疑似CASS的患者在病情稳定的前提下，若无禁忌证，应尽可能进行运动试验。单纯运动诱发的心电图上缺血性ST-T改变并不能诊断CASS，必须结合临床情况综合考虑。CASS患者运动试验的显著特点是，清晨易诱发缺血而午后（11点以后）不易诱发，且缺血性ST-T改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中。

2.非创伤性激发试验

非创伤性激发试验包括冷加压试验、过度换气试验、清晨运动试验等，尽管安全、特异性较高，但因敏感性较低。

上述几种试验的联合应用可能提高诊断价值，如过度换气与冷加压试验联合，在超声心动图监测下，敏感性可达91%，特异性为90%；而过度换气与运动试验联合对于冠脉狭窄75%者，敏感性可提高到84%，对于狭窄50%者，敏感性为63%。

3.联合负荷试验诊断方案

同时具备以下3个特征即可考虑诊断为冠脉痉挛：①静息状态下发作胸闷或胸痛；②心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；清晨易诱发，午后不易诱发，结合临床综合判断；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。

4.创伤性药物激发试验

由于CASS的发作具有持续时间短和不可预见性的特点，绝大多数患者难以获得发作时的心电图，而目前尚无公认可靠的非创伤性诊断方法，因此，往往需要借助创伤性药物激发试验才能确诊。创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑CASS的患者，可大大提高CASS的检出率，是目前公认诊断CASS的金标准。

目前国外临床广泛应用的主要方法有麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验两种。但在使用是需要注意以下几点：①应对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠脉无明显狭窄病变；②按阶梯剂量分别行左右冠脉激发试验；③若冠状动脉造影显示局限性或节段性CAS，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，应停止试验。

在年发布的《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》认为，除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的金标准，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；建议临床医师积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，以逐步积累我国的经验；对于有条件者，可积极开展创伤性诊断方法。

冠状动脉狭窄的CT功能评价技术进展

本文原载于《中华放射学杂志》年第4期

有创冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）和无创冠状动脉CT血管成像（coronaryCTangiography,CCTA）是目前诊断冠心病的最常用方法，但二者仅能提供冠状动脉的解剖信息，不能对狭窄进行功能评价。冠状动脉狭窄的解剖特点并不能直接反映功能状况，特别在中等狭窄病变，二者相关性较差。临床上，对冠状动脉狭窄的功能评估是决定患者是否需要血运重建并影响临床预后的最重要因素。目前，对于冠状动脉狭窄功能判断常用方法主要包括有创的血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）测定和无创的心肌灌注核素显像，但前者为有创检查，操作复杂、费用昂贵并增加患者辐射剂量[1,2]；后者虽为无创，但与造影解剖评价不能同时完成，给操作带来不便并增加额外费用。近年来，无创CT功能评估技术出现，其与CCTA结合能一站式完成对冠状动脉解剖和功能的评价，给临床诊断治疗带来极大便利。笔者就这方面进展做综述如下。

一、基于计算机血流动力学模拟的CT-FFR

CT-FFR主要由心脏血管影像资料、心脏解剖与生理功能关系的数学模型及计算机血流动力学模拟3方面综合分析而来。通过心肌体积和血流之间的关系模型得出冠状动脉血流量；通过血管大小与阻力之间的关系模型得到基础状态下冠状动脉循环阻力；再通过假设冠状动脉循环基础和充血状态阻力比为一常数去计算充血状态下冠状动脉微循环阻力。以此数值和血流动力学为基础计算得出CT-FFR值[2]。年Min等[3]在17个中心共入选例患者，以压力导丝测得FFR值（≤0.8为功能缺血）为金标准。结果显示CT-FFR+CTA相比于CTA显著提高了缺血诊断的准确性（73%vs.64%）和诊断效果（ROC曲线下面积：0.81vs.0.68）。接着，另一项关于CT-FFR的重要试验NXT研究发表[4]，该研究一共入选例临床怀疑冠心病的患者，与有创FFR（≤0.8为功能缺血）比较，CT-FFR和CTA诊断功能缺血的ROC曲线下面积分别为0.90和0.81，CT-FFR、CTA和CAG诊断功能缺血的敏感度和特异度分别为86%和79%、94%和34%、64%和83%。该研究再次证实CT-FFR的诊断效能。最近，Li等[5]将关于CT-FFR的临床研究资料进行荟萃分析，统计例患者得出结论：CT-FFR与CTA诊断敏感度相似但特异性大大提高，CT-FFR可作为有创FFR的一个替代选择。CT-FFR通过一次静态扫描，利用计算机模拟对冠状动脉功能实现定量评估，其最大的优点在于安全、无创和经济，为权衡有创冠状动脉检查利弊的患者和医师提供了一种很好的替代工具。CT-FFR测量可重复性好，一些影响CTA图像质量的因素如噪音比、钙化、移动等对其测量影响较少。其主要缺陷在于所有计算参数都是通过公式模拟而来，一些生理学参数取统计学平均值，这些模拟不可避免影响其准确性；另外，CT-FFR计算程序复杂，耗时较长也限制其应用。

二、腔内对比剂密度衰减梯度分析技术

冠状动脉腔内对比剂衰减梯度的概念由Steigner等[6]首先提出，目前有冠状动脉腔内密度差（contrastopacification，CO）、校正冠状动脉腔内密度差（correctedcontrastopacificationCCO）、腔内对比剂密度衰减梯度（transluminalattenuationgradient，TAG）和腔内衰减血流编码（transluminalattenuationflowencoding，TAFE）4种分析技术。CO是指冠状动脉狭窄近、远段腔内CT值差；而CCO是因为扫描图像可能不是同一时间获得而取同一扫描轴平面降主动脉CT值进行校正而来的差值；TAG被定义为冠状动脉腔内密度衰减和距冠状动脉开口长度之间的线性回归系数。具体由距冠状动脉口每10mm间隔测CT值进行回归计算而得；TAFE是由TAG、冠状动脉横断面积、血管长度和对比剂动脉输入时间间隔4个参数通过公式推算的冠状动脉血流[7]，理论上由于其考虑了血管解剖和对比剂输入因素可能优于TAG，但目前临床资料不多，其可靠性尚需进一步证明。从原理上讲TAG多点回归计算较CO、COO更具可靠性和科学性，因此，后期临床研究多以TAG作为冠状动脉腔内对比剂衰减梯度的代表指标。前期运用64排及排CT测量TAG与FFR比较的结果并不满意，两者只有中度相关[8]；近期Wong等[9]运用排CT研究发现TAG对FFR值（≤0.8）有较好预测价值（敏感度77%，特异度74%），结合CTA对于判定狭窄意义有帮助。因此，目前认为较窄探测器宽度扫描由于并非单次心动周期采集，所得TAG与FFR相关性稍差；而排CT因为能一次扫描全心覆盖，在TAG分析中更具优势。TAG+CTA可改善诊断的特异度，中度提高冠心病诊断的准确性。和CTA相似，钙化和伪影会影响TAG测量的准确性。

三、心肌跨壁灌注比

跨壁灌注比（transmuralperfusionratio,TPR）即内层和外层心肌平均CT值比[10]。正常心肌灌注内膜高于外膜层，但当冠状动脉有明显狭窄时TPR降低。早期研究显示TPR诊断狭窄特异度高而敏感度稍差[11]，有较高的假阴性率，分析可能是由于广泛或严重缺血时血流灌注普遍减少所致。排CT分别在静息和负荷扫描更适合TPR的测量评估，TPR受心肌成份及伪影（如运动、硬化线束等）影响较大，有研究显示TPR+CTA能轻度提高冠心病诊断能力[12]。

四、CT心肌灌注显像

CT心肌灌注显像（myocardialperfusionimaging，MPI）一直是CT功能评价的热点与重心。现分述如下。

1．静态CT-MPI：

静态CT-MPI和核素心肌灌注显像原理相似，通过首过阶段随血流而来的对比剂在心肌分布特点判断血流灌注情况，通过静息和负荷扫描增加诊断准确性。一些早期研究证明CT-MPI+CTA诊断准确性优于CTA[13,14]，而与CAG+单光子发射计算机断层扫描（singlephotonemission 　　目前，心血管疾病已成为我国居民健康的主要威胁，心血管病死亡率居城乡居民总死因的首位（农村为４４~６０％，城市为４２~５１％），且心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。很多患者也担心自己的“胸痛、胸闷”是不是冠心病。

　　在很多患者就医过程中我们发现，人们对“冠心病”的过分担心，对自身及家庭造成了各种负担，很多患者就有了疑问，有没有一种方法可以查清楚我的病？

　　今天就和大家普及一下目前冠心病诊断的金标准—冠脉造影术。

　　冠脉造影检查是将特殊的导管经手腕（桡动脉）或大腿（股动脉）处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

　　冠脉造影检查是在局麻下进行的，病人只在局麻时感到轻微疼痛，其余过程无明显不适。这种检查是一项风险极小、相对安全、几乎无痛苦的检查。

　　经过造影这个过程，就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案。

指南易览：经皮冠状动脉介入治疗近日，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在9和年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》。推荐意见概述

危险评分系统的评分标准及推荐类别详见表1。

血运重建策略选择

一、稳定性冠心病(SCAD)

建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(FFR)≤0.8的病变进行干预(表2，表3)。

二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)

在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果(Ⅰ，A)，根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。

建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(Ⅰ，A)。

采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。

三、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间90min(Ⅰ，A)。

对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI医院(Ⅰ，B)。

根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间min(Ⅱb，B)。

如预计FMC至PCI的时间延迟min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗(Ⅰ，A)。

对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24h(Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。

对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。具体推荐见表5。

PCI术中操作

一、介入治疗入径

随着技术的发展，由于血管相关并发症少，患者痛苦少，目前在我国大多选择经桡动脉径路，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。

二、术中辅助诊断及治疗技术

1．血管内超声(IVUS)：

采用IVUS指导有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。

对选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优化支架置(Ⅱa，B)。

2．FFR：

对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%～90%的病变行FFR评估(Ⅰ，A)。

对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI(Ⅱa，B)。

3．光学相干断层成像(OCT)：

OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因(Ⅱa，C)。

对选择性患者，OCT可优化支架置入(Ⅱb，C)。

三、支架选择

对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者(Ⅰ，A)，STEMI直接PCI患者(Ⅰ，A)，冠心病合并糖尿病患者(Ⅰ，A)，冠心病合并慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)患者(Ⅰ，B)。

对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变(Ⅱa，B)、静脉桥血管病变(Ⅰ，A)及支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。

对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)(Ⅱa，B)；对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。

四、药物洗脱球囊

推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄病变(Ⅰ，A)。

五、血栓抽吸装置

对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ，A)。

在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。

六、冠状动脉斑块旋磨术

对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的(Ⅱa，C)，可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。不推荐对所有病变(包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄)常规使用旋磨术(Ⅲ，A)。

七、主动脉内球囊反搏(IABP)及左心室辅助装置

对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。

急性冠状动脉综合征(ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。

PCI并发症防治

一、急性冠状动脉闭塞

主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。

二、无复流

推荐冠状动脉内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠、腺苷等药物，或应用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于预防或减轻无复流，稳定血液动力学。

三、冠状动脉穿孔

冠状动脉穿孔是少见但非常危险的并发症。发生穿孔时，可先用直径匹配的球囊在穿孔处低压力扩张封堵，对供血面积大的冠状动脉，封堵时间不宜过长，可间断进行，对小穿孔往往能奏效；如果穿孔较大或低压力扩张球囊封堵失败，可置入覆膜支架封堵穿孔处，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)，做好心包穿刺准备。监测活化凝血时间(ACT)，必要时应用鱼精蛋白中和肝素。

四、支架血栓形成

一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。

五、支架脱载

支架脱载较为少见，多见于病变未经充分预扩张(或直接支架术)、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狭窄或钙化病变阻力过大且推送支架过于用力时，或支架置入失败、回撤支架至指引导管内时，因支架与指引导管同轴性不佳、支架与球囊装载不牢，导致支架脱载。

六、出血

出血的预防措施包括：所有患者PCI术前均应评估出血风险(Ⅰ，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径(Ⅰ，A)；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等)，围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT，以避免过度抗凝。

出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。

七、血管并发症

股动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下：

(1)穿刺点及腹膜后血肿。少量局部出血或小血肿且无症状时，可不予处理。血肿较大、出血过多且血压下降时，应充分加压止血，并适当补液或输血。

(2)假性动脉瘤。多普勒超声可明确诊断，局部加压包扎，减少下肢活动，多可闭合。对不能压迫治愈的较大假性动脉瘤，可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗。少数需外科手术治疗。

(3)动静脉瘘。少部分可自行闭合，也可作局部压迫，但大的动静脉瘘常需外科修补术。

(4)动脉夹层和(或)闭塞。可由指引导丝或导管损伤血管内膜或斑块脱落引起。预防的方法包括低阻力和(或)透视下推送导丝、导管。

桡动脉穿刺主要并发症及其防治方法如下。

(1)桡动脉术后闭塞：发生率5%。术前常规行Allen试验检查桡、尺动脉的交通情况，术中充分抗凝，术后及时减压，能有效预防桡动脉闭塞和PCI后手部缺血。

(2)桡动脉痉挛：较常见，穿刺时麻醉不充分、器械粗硬、操作不规范或指引导丝进入分支，均增加痉挛发生概率。桡动脉痉挛时，严禁强行拔出导管，应首先经动脉鞘内注射硝酸甘油～μg、维拉帕米～μg或地尔硫5mg(必要时反复给药)，直至痉挛解除后再进行操作。

(3)前臂血肿：可由亲水涂层导丝穿孔桡动脉小分支或不恰当应用桡动脉压迫器引起，预防方法为透视下推送导丝；如遇阻力，应做桡动脉造影。术后穿刺局部压迫时应注意确压迫血管穿刺点。

(4)筋膜间隙综合征：少见但后果严重。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉及正中神经受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本征，应尽快外科手术治疗。

(5)假性动脉瘤：发生率低于0.01%，若局部压迫不能奏效，可行外科手术治疗。

八、对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)

水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。预防CIAKI的措施详见表6。

PCI围术期抗栓

一、抗血小板治疗

抗血小板药物治疗推荐详见表7。

二、抗凝治疗

PCI术中均应抗凝治疗。抗凝治疗推荐详见表8。

三、特殊人群的抗栓治疗

对某些特殊ACS患者，如糖尿病、CKD、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、

对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。

对ACS合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分≤2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年(Ⅱa，C)。

对HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)(Ⅱa，C)。

术后管理

PCI后控制危险因素、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后至关重要，应予重视。

一、康复治疗

康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(Ⅱa，A)。

二、调脂治疗

1．术前他汀预处理：

对ACS患者，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.8mmol/L。

不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。

2．长期调脂治疗：

对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使LDL-C1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。

若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物(Ⅰ，B)。

三、冠心病合并高血压

进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施)，控制血压/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)(Ⅱa，A)。

有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB。对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂(Ⅰ，A)。

四、冠心病合并糖尿病

推荐将糖化血红蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。

五、冠心病合并心力衰竭

建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF40%的患者尽早服用ACEI(Ⅰ，A)；如不能耐受ACEI，选用ARB(Ⅰ，A)。

所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量(Ⅰ，A)，并长期服用，以降低PCI后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。

症状持续(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)且LVEF35%的患者，可在服用ACEI/ARB及β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂(I，A)。

窦性心律、心率70次/min且LVEF35%的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险；如患者症状持续(NYHAⅡ～Ⅳ级)，可在服用建议剂量的β受体阻滞剂(或已达最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。

六、ACS后

心功能正常ACS患者，PCI后服用β受体阻滞剂持续至少3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI后心肌梗死及心原性死亡发生率。

七、PCI术后随访

对某些特定患者(从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠状动脉造影或CT血管成像(Ⅱa，C)。

PCI术后2年的患者应常规行负荷试验(Ⅱb，C)，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(Ⅰ，C)。

高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症状，术后3～12个月复查冠状动脉造影(Ⅱb，C)。

内容节选自：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,中华心血管病杂志,,44(05):-.

冠状动脉扩张的发病机制及防治研究进展

冠状动脉扩张的发病机制及防治研究进展

彭喜意谭小进唐振旺

冠状动脉疾病；血管扩张；动脉硬化；机制；治疗

Researchprogressinpathogenesisandtherapyofcoronaryarteryectasia

Coronaryarterydisease；Vasodilation；Arteriosclerosis；Mechanism；Therapy

作者单位：421衡阳，医院心内科

通讯作者：谭小进，电子信箱：xiaojin88

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