CSCSF2018强海峰A型主动脉

《中国心血管病报告》显示，中国心血管病现患人数为2.9亿，其中高血压患者达2.7亿，且高血压是主动脉夹层的首发危险因素。海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第九届年会暨第九届海峡心血管病高峰论坛（CSCSF）（以下简称“海峡会”）上，来自厦门医院心血管外科的强海峰教授分享了其所在中心的临床经验。

主动脉夹层

流行病学显示，大陆地区主动脉夹层发病率有上升趋势，平均年龄为51岁，其中StandfordA型占40％～50％，男性占76％。

预后与分型、病变范围和程度、有无并发症及血流动力学变化有关。主要死因为夹层破裂、急性心包填塞、急性心肌梗死、脑卒中、腹腔脏器缺血、肢体缺血等。StandfordA型患者，未经手术治疗24小时内死亡率每小时增加1％～2％，一周死亡率＞70％。StandfordB型患者，发病2周内死亡率6.4％，药物治疗的5年生存率约60％。

StandfordA型主动脉夹层主要以挽救患者生命为首要任务，最简单的手术为升主动脉替换，复杂手术包括主动脉瓣修复的根部替换（Yacoub，David）、全弓替换、远端硬象鼻支架手术（FET）等。

StandfordA型主动脉夹层治疗策略

1、相对禁忌证：持续昏迷、胃肠道缺血伴血便或黑便、持续心肺复苏；

2、腋动脉插管作为体外循环和脑保护首选方式；

3、循环目标鼻咽温度21～25℃（中度低温）；顺行性脑灌注保护；

4、夹层远端吻合采用开放吻合技术；

5、复杂型夹层推荐行孙氏手术；

6、年龄＞70岁可行部分主动脉弓替换术；

7、轻中度主动脉瓣反流行David或Yacoub修复手术；

8、窦管交界及近端严重受累时行Bentall手术。

StandfordA型主动脉夹层不同部位的治疗策略

主动脉根部处理：主动脉根部三明治加固并主动脉瓣修复、Yacoub、David、Bentall、wheats手术等。

主动脉弓的处理：半弓、全弓、岛状吻合、去分支、分支支架以及全腔内支架等复合手术。

远端降主动脉处理：象鼻支架、介入支架（开窗、烟囱）、主动脉替换。

腹主动脉的处理：开腹或介入。

脑保护与动脉插管策略

为避免不必要的并发症发生，临床采取脑保护措施。早年采用股动脉插管方式，深低温停循环（14～18℃），逆行性脑灌注（上腔静脉）。目前推荐腋动脉或无名动脉插管。中低温停循环（25～28℃），顺行性脑灌注（单侧或双侧）。

术中监测策略

TEE（术中食道超声）、动脉血压（四肢）、NIRS（近红外线光谱分析）脑氧监测、温度监测（鼻咽温、肛温、膀胱温、血温）、脑电图（中枢神经监测）、脑脊液减压及脑脊液引流等。

厦门医院单中心临床经验

年收治A型主动脉夹层37例，其中单纯升主动脉5例，涉及弓部处理32例。非康复率（死亡＋自动出院）分别为1例（20％）和6例（18.7％）。

年1～7月，收治A型主动脉夹层51例，具体数据尚在统计。手术例数增加，单纯处理升主动脉增多，而并发症和非康复率减少。非康复率：单纯升主动脉（3/35）例（8.5％），涉及弓部处理（3/16）例（18.7％）。

术后并发症：急性肺损伤（20％），延长住院时间，VVECMO1例，康复出院；急性肾功能衰竭（21.8％），采用CRRT治疗，均康复；神经系统并发症（27.2％），主要表现为苏醒延迟、谵妄等，并发脑卒中、脊髓损伤、感染等；出血少见，可采用CellSaver，血小板分离技术。

展望

在第32届EASCTS会议上，出现了许多新的材料和技术，对血管外科的发展起到很大的推动作用。未来，临床医师在学会手术技巧的同时，还应掌握新技术、新材料，提高手术成功率，降低手术风险，为患者带来获益。

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