CMIT曾和松冠状动脉开口

冠状动脉开口病变一直是介入治疗的难点，由于支架植入位置不理想使得支架覆盖病变不完全、支架脱位等，往往造成支架植入效果不佳。减轻支架定位时的滑动、实现支架的精准定位可有效提高介入治疗效果；然而，临床医生可以通过何种措施或技术“助力”实现这一目标呢？在“第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）”期间，华中科技大学同医院曾和松教授详细阐述了冠状动脉开口病变支架精准定位技术。

冠脉开口病变的定义

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冠状动脉开口病变在临床中并不少见，主要指距冠状动脉开口3mm范围内的病变（图1）。根据病变部位，分为主动脉-冠脉开口处病变和非主动脉-冠脉开口处病变，前者主要指病变累及左冠开口、右冠开口、大隐静脉桥开口，属于真正意义上的开口病变；后者指病变累及冠状动脉主支或主要分支的开口处，如前降支、回旋支和对角支开口病变，实际上属于分叉病变范畴。

图1.冠状动脉开口病变

支架精准定位—术前基本要求

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冠脉开口病变行介入治疗时，开口部位的支架定位是个难题。支架离开口病变位置过远，则不能完全遮盖住开口，导致斑块覆盖不全，再狭窄率很高；过近，即支架近端已过度覆盖病变近端，突出于主动脉上，可影响再次导管到位和进一步的治疗。目前多数人认为，应以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，既能满足支架完全覆盖，又不影响再次进入导管。为预防开口病变支架滑动、实现支架精准定位，术前选择合适的指引导管、导丝、投照体位以及充分的预扩张至关重要。指引导管的选择：·在选择时不要求强支撑力；·注重同轴性与稳定性；·形状上，左冠—JL、右冠—JR，Amplatze一般不适合；

·必要时可选带侧孔的指引导管。

指引导丝的选择：·支撑力强、软，可以送至血管远端；

·必要时双导丝支撑，利于导管、支架操作定位。

支架的选择：

·要求支撑力好，显影清楚，往往长支架有利于定位。

选择合适的投照体位：

要充分暴露开口与主动脉关系的切线位（主动脉-口部平面）；

一般来说，左右前斜+头位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位。正位和足位也会用到，尤其是短LM；

右冠脉开口，通常为左前斜45度、左头位、左足位。病变充分预处理：

以避免斑块迁移，减少支架移位（“西瓜子”效应）；

可通过半顺应性球囊预扩张、切割球囊、旋磨进行预处理。

支架精准定位—置入辅助技术

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支架置入操作常规包括3步：

支架近端需露出口1-2mm；

回撤球囊，对开口部再次高压扩张使支架成喇叭口状；

特别注意球囊扩张时间要短（10秒）、压力应高（≥16atm），确保支架充分扩张和贴壁良好。为减轻支架定位时的滑动，操作设计3个技巧：

将导丝尽量送至血管最远端（Knuckle），可防止导管滑动；

必要时可送另一根导丝至另一根血管；

支架到位后，回撤导管并稍旋转，减少导管的同轴，有助于固定导管。

目前，临床上存在一些减少滑动、实现支架精准定位的方法，主要涉及支架定位技术以及相关辅助器械。

（一）：Szabo或“尾丝”技术（伴行导丝技术）特点：一根导丝（伴行导丝）通过支架第一网孔，起到精确定位作用。实例：以前降支开口病变为例（图2）；（1）放置两根导丝，一根处于左前降支，另一根在回旋支（称为伴行导丝）。其中，伴行导丝从预植入左前降支支架的最近端网孔穿过；（2）在伴行导丝固定了支架、防止其继续移动时，扩张球囊，使伴行导丝可以轻松移动；

（3）高压下扩张并回收导丝等后，可以看到满意的位置。

图2.前降支开口病变-Szabo技术

（二）Floatingwire/balloon技术（图3）

特点：用于克服PCI术中支架大幅度位移，辅助支架精准定位释放，取得较好效果。该技术能保证指引导管既不嵌顿又不来回移动，临床中应用较多；如果“漂”1根导丝不行，可换成2根或3根，也可加球囊。

实例：对于一个右冠开口病变患者，球囊前后移动，运用此技术可实现支架精准释放。即“漂”一根导丝至升主动脉根部，将导管固定于右冠开口，送支架到位，支架释放后造影显示定位精准。

图3.Floatingwire/balloon技术

（三）支架drawback技术，又称支架球囊对吻技术特点：主要应用于非主动脉-冠脉开口处病变。

操作要点（图4）：（1）支架提前送至靶血管处；（2）球囊送至主血管；（3）然后球囊低压扩张；（4）未扩张的支架输送导管后撤，遇到球囊的明显阻力后停止；（5）扩张支架后，同时回撤球囊。

图4.支架drawback技术

除了一些支架精确定位的技术，一些特殊器械、影像学辅助可进一步提高支架精确定位，进而改善开口部位介入治疗的效果。OstialPro支架定位系统（图5）是一个使用镍钛记忆合金的协助实现支架精准定位的装置，该系统的设计采用推送杆上加上一组扇形装置的理念，在支架精确定位中能起到非常显著的作用。

影像学辅助主要涉及支架增强显影技术（StentBoost）、腔内影像学技术（IVUS、OCT）。支架增强显影技术是最近发展起来的一项新的介入影像技术，该技术是在冠脉造影基础之上通过对有序X线图像进行数字化处理，从而对支架的辐射边缘进行增强成像，不仅能够改善支架的可视性，同时能清晰显示支架与周围管腔组织的关系。

图5.OstialPro支架定位系统

总结

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开口病变是一种特殊的病变类型，临床医师需引起足够重视，处理病变时需谨慎，确保支架定位精准。为实现支架精准定位，PCI术前需做足准备，例如选择合适的器械（指引导管、导丝、支架等）、充分的预扩张；术中可根据具体的开口病变类型，选择合适的技术协助支架精准定位。此外，OstialPro支架定位系统、支架增强显影技术、腔内影像学技术（IVUS、OCT）的应用更是“锦上添花”。

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