心讲座规范化CAG,标准操作流程一文

医院心内科于雪教授

冠脉造影（CAG）是诊断冠心病的一种安全有效可靠的方法，目前已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。同时，冠脉造影亦是冠状动脉介入治疗的基础。第十四届东方心脏病学会议（OCC）期间，医院心内科的于雪教授详细讲解了规范化冠脉造影的标准操作流程。

穿刺前准备

冠脉造影的规范化操作流程，主要有准备工作（准备手术台、系统连接）、穿刺进鞘及冠脉造影投照体位等三大方面。

准备手术台（备台）：主要包括穿刺设备、连接系统、造影导管和导丝的准备。需注意，造影导管、导丝一定要用肝素盐水进行冲洗。

“备台”完成后进行系统连接：系统连接是操作中重要的一环。“三联三通”是较常用连接设备，其近端一般接延长导管，后与冠脉造影导管相连接；远端与三环注射器相连接；三个通道接压力监测管、肝素水、造影剂。需注意，所有连接设备中不能有任何气泡，一定要进行充分的排气。

图1.“三联三通”穿刺操作、置管“穿刺”点定位：

经典Seldinger法股动脉穿刺：

以腹股沟韧带为标志，其中点下方2-3cm作为“穿刺点”；皮肤皱褶不能作为腹股沟韧带位置的体表标志，肥胖者皱褶低于韧带解剖位置，消瘦者则反之，易导致穿刺位点过低或过高。

桡动脉穿刺：

桡动脉走行表浅，容易触及，穿刺较为简单，是目前较常用的穿刺方法。需注意几点事项：用三指定位法，选取桡动脉走行较平直段（腕横纹近心端2cm左右），以食指为搏动最强点为穿刺点；表皮浸润麻醉，麻药量不要太大，1ml左右即可，以免皮丘太大影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散；穿刺成功后可鞘管内注射少许硝酸甘油或地尔硫卓，预防出现桡动脉痉挛。

桡动脉穿刺置管的器械选择主要包括：“开放针”系统、“闭合针”系统，各有利弊。前者可不穿破对侧血管壁、行多次穿刺；金属导丝操控性良好、较易调节；但劣势为：需要切开皮肤；导丝多为线圈式金属导丝。后者不需要切开皮肤；导丝多为亲水涂层导丝，少数金属导丝，易通过穿刺鞘进入血管内。但缺点是多穿破对侧血管壁。冠脉造影流程及导管选择

穿刺成功后，开始进行冠脉造影。造影流程中需注意几点：

超滑导丝（非亲水导丝）在体外送入造影导管，进入鞘管；导丝永远走在导管前面，时刻透视追随导丝头端走向；

造影导管连同钢丝推送至主动脉窦底，固定造影钢丝，沿导丝推送造影导管至升主动脉根部，撤出造影导丝；

连接“三联三通”后第一个动作是“看压力”，压力正常时，回抽导管内气泡，见到回血后再注入造影剂填充导管，初步冒烟看导管口位置。

造影导管的选择：

（一）非左右共用造影导管

Cordis造影导管是目前应用时间最久、最广泛的导管；

左右冠状动脉造影分开使用，安全性高、易操作；造影导管一般外径6F，长度cm，注射压15psi，左冠JL4.0/3.5、右冠JR4.0；具有扭控性：连接体内外，具有1:1的扭矩；具有抗折性：通过迂曲血管，始终保持导管内径一致，便于造影剂匀速流过，显像效果好。（二）左右共用造影导管可节省更换导管的时间、步骤，提高造影的效率；左右共用造影导管由于设计上需要兼顾左冠和右冠的特点，因此必须在操控性和安全性之间寻找平衡；对于经验不足的术者，可能会造成冠脉损伤、痉挛等情况。冠脉造影投照体位规范常用的投照角度：

RAO：右前斜位，增强器在患者的右上方；

LAO：左前斜位，增强器在患者的左上方；

CRA：头位，增强器靠近患者的头部；

CAU：足位，增强器靠近患者的足部；

AP：正位，增强器直接正对患者的胸骨；

LAT：侧位，增强器在患者的侧面。

LAO60°时，投照从心尖穿过，为心脏的正面观；此时，左右心室分开（屏幕左、右方分为右心室、左心室），脊柱在屏幕/心脏右侧；

RAO30°时，投照垂直通过心脏的长轴，为心脏的侧面观；此时，房室分开（左右心房重叠在屏幕的左侧），脊柱在屏幕左侧。（图2）图2.冠状动脉造影投照位规范（LAO60°、RAO30°）左冠状动脉造影标准投照体位一般有6个：每位术者习惯不同，一般从正足位（APCAU）开始，球管逆时针旋转一周，最后终止于右前斜足位（RAOCAU）。第一个体位往往能充分暴露左主干，保证造影的安全性。足位：AP+CAU25°，主要观察LM、LAD、LCX开口及近端，LCX体部、OM开口；蜘蛛位：LAO45°+CAU30°，主要观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口及体部；左前斜头位：LAO45°+CRA25°，主要观察LAD中、远段、D开口；正头位：AP+CRA25°，主要观察LAD近、中段，LAD与D分支处；右前斜头位：RAO30°+CRA25°，可充分暴露病变；右前斜足位：RAO30°+CAU25°，主要观察LAD、LCX起始部，LCX体部、OM开口及体部。

右冠状动脉分支少，投照体位较简单，常选择2-3个投照体位：

左主干不同血管节段冠脉造影投照位选择（图3）：显示“开口节段”，常规体位包括LAO-足位、LAO-头位；显示“体部”，常规体位包括RAO-足位、RAO-头位；显示“远端血管节段”，常规体位包括LAO-足位、RAO-足位。左前斜位：LAO45°可以充分显示右冠状动脉头部、体部，右冠状动脉呈“C”型，主要观察RCA开口、起始部至PD，是观察右冠状动脉最重要的体位之一；头位：AP+CRA20°右冠状动脉呈“L”型，主要观察RCA远段分支及其开口情况；RAO30°主要显示右冠状动脉中段及其主要分支段病变。图3.冠状动脉造影投照位选择——左主干

前降支冠状动脉造影投照位选择遵循“头位看中远段，足位看近段”规律，不同血管节段的常规体位（图4）：显示“近段/开口节段”，常规体位包括AP-足位；显示“中段节段”，常规体位包括AP-头位、RAO-头位；显示“远段节段”，常规体位包括AP-头位、RAO-头位。

图4.冠状动脉造影投照位选择——前降支

回旋支冠状动脉造影投照位选择主要采用三个足位，左冠优势的大回旋支可采用LAO头位。不同血管节段的常规体位（图5）：显示“近段/开口节段”，常规体位包括RAO-足位、LAO-足位；显示“中段节段”，常规体位包括RAO-足位、AP-足位；显示“远段节段”，常规体位包括RAO-足位、LAO-足位。

图5.冠状动脉造影投照位选择——回旋支规范操作是安全的保障

规范操作是安全的保障，时刻应将患者安全放在第一位；冠脉造影过程中每一个细节被忽视都可能导致灾难性后果，如超滑导丝进入分支血管引起的纵膈血肿、损伤冠脉；排气不完全引起的气栓；注射过多造影剂引起的房颤；熟悉冠脉解剖结构，掌握规范的造影体位，日后才能自如地调整投照角度，更好地暴露病变。

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