人才培养应该这样培养主任

门诊，谁还不会坐？看病，谁还不会看？病历，谁还不会写？连我这样的“初生牛犊”都自以为可以胜任的工作，更何况是我面前的这一大帮经验丰富的主任呢！大家有说有笑前往医院门诊部5楼高血压科诊室，信心满满准备开始一上午的门诊教学工作。

刚进入走廊就看到高血压科门诊挤满了人，这不是还没到上班时间吗？怎么比我们还早？当然，不理解的人也许会觉得因为余教授是从北京过来的专家嘛！当然得等呀！他们中不乏慕名而来的患者、家属，亦不乏“忙里偷闲”来跟师学习的年轻医生。诊室的门开了，余教授的助理赶紧将已经挂号的患者分到每个主任头上，由他们先问病史，写病历，做诊查。

门诊工作在主任们的问诊中拉开了序幕，动作快点的主任将挂号在前的患者基本处理完，余教授差不多也到了（别以为这是摆谱，其实7:30不到余教授就到病房查看危重患者，参加早交班，了解近期科室的动态，解决大家遇到的困难，做到心里有数后再到门诊坐诊），开始“鸡蛋里边挑石头”啦！

一、看病流程要顺溜

看病流程要顺溜是指病史询问、体格检查、既往辅助检查结果应该一条线写下来，分析这些资料后得出初步诊断，并作出处理分析和进一步检查的过程。

女性患者，54岁，体检发现血压升高41个月。患者41个月前体检测得血压升高，具体不详，当时予以口服药物降压，具体不详。血压控制不理想。服药后出现头痛，停药后头痛消失。此后未服药，未监测血压。39个月前突发夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛。就诊于本院，予以“培哚普利4mg/日、呋塞米20mg/日、螺内酯20mg/次”治疗后上述症状消失。药物服完后自行停药，未监测血压，夜尿1-2次/晚。9月前偶测血压/mmHg，未诊治，之后血压在-/90-mmHg之间，伴头胀痛，与体位改变无关，休息后无缓解，昼尿6-8次/天，夜尿1-3次/晚。为进一步治疗，昨日就诊于我院，予以“非洛地平缓释片5mg口服每日一次”，服药后出现头痛，故再次就诊。

既往史、个人史、家族史无特殊。

查体：左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg。

辅查：在服非洛地平缓释片5mg后动态血压结果：24小时平均血压/90mmHg，白昼平均血压/90mmHg，夜晚平均血压/84mmHg。血压昼夜节律10%（杓形），24小时动态血压脉压56mmHg，24小时平均心率84/分。

空腹葡萄糖5.05mmol/L，血脂、血钾未见异常。

心脏彩超提示：左室舒张功能减低，左室舒张末期内径41mm，EF65%。

尿常规：尿蛋白-，葡萄糖4+，尿潜血2+，白细胞个/ul，红细胞59个/ul。双肾动脉彩超未见异常。

心电图：1、窦性心律，HR96次/分，2、S-T改变。

目前诊断：1、高血压3级原因待查，2、高尿酸血症，3、尿糖原因，4、泌尿系感染。

余教授查阅病史后点评：

1、现病史

（1）该患者发现血压升高41个月，应以时间作为拐点，直接写为发现血压升高3年半。

（2）现病史中不可有结论性语言，我们常在病历中发现血压升高、控制不理想等字眼，医学作为一门科学，我们说话必须严谨，能够以数据说清楚的事实绝不含糊。

（3）病史不可重复、啰嗦：“体检发现血压升高41个月，具体不详，当时予以口服药物降压，具体不详”应简练。

（4）余教授追问患者后得知妊娠第一胎产检测过血压，被告知正常，具体指标不详。在追溯既往史中，一定要一直往前走，初中、高中、大学、结婚时等有无测血压，指标是多少。教授说：我们医生为患者量血压后一定要告知具体数值，让患者有一个概念，而不该只告知正常。

2、查体

工作再忙，查体不能漏。本例患者未报告心肺腹查体及双下肢水肿情况、神经系统检查结果。

3、辅助检查

（1）针对高血压患者要完善全部常规检查；有问题的要进一步检查；吃药以后要复查；忌过度检查！该患者的常规检查已大部分完善，但还需进一步检查餐后2小时血糖、凝血四项、四肢血压。尤其是四肢血压的监测对于发现主动脉内膜血肿、大动脉炎等疾病有重要意义，但临床上我们常因“赶时间”而忽略该项目，可能致于造成漏诊、误诊。

二、检查项目要规范

女性患者，发现血压升高3年，具体数值不能记住，但诉在/90mmHg，偶有头昏、头痛，但不严重，每年体检测血压波动在-/90mmHg，未作治疗。处理:TCD、心脏+颈部血管彩超、RAAS、头颅MRI+头颅MRA。

余教授查阅后点评：

1、检查要有目的，疾病检查既不能全身通查，也不能只查几项。高血压患者常规13项检查：血常规、尿常规、大生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、肾血管彩超、四肢血压、24小时动态血压。

2、在高血压的鉴别诊断中，我们完成原发性醛固酮增多症的初筛、确诊实验后，再行肾上腺CT检查。而不应该将肾上腺CT检查作为继发性高血压的常规排查手段。

3、血压波动大，伴头昏、头痛患者，做CT排查有无脑血管疾病后再请相关科室会诊拟定下一步检查、治疗方案，而不是行头颅MRI+头颅MRA、TCD检查。确诊糖尿病患者可不再做OGTT试验，以免造成患者伤害及医疗资源的浪费。

4、病史中具体血压数值不能记住，但又写出/90mmHg，重复、矛盾。

三、手术指针要严格

可手术可不手术的疾病要给予患者观察的机会，但是有指征的绝不姑息！

男性患者，59岁，发现血压升高30年，院外规律服药治疗，无相关阳性症状，自测血压-/50-60mmHg。既往史：平素有双侧踝关节疼痛，夜间打鼾。

查体：左上肢血压/69mmHg，右上肢血压/60mmHg。双下肢无水肿。

辅助检查：血钾5.05mmol/L，肾功能：肌酐.55umol/L,尿酸.99umolL。

血常规、肝功能、血脂未见异常。

心脏彩超：左室增大，主动脉及升主动脉增宽，主动脉瓣大量反流。左室舒张末期内径58mm，EF60%。

复查心脏彩超：左室增大，主动脉及升主动脉增宽，主动脉瓣大量反流。左室舒张末期内径61mm，EF57%。

腹部彩超提示：肝囊肿、胆囊壁毛糙。

肾脏彩超：双肾多发结石可能，右肾囊性结构，双肾动脉血流通畅。

双上肢动脉超声未见异常。

余教授查阅病史后点评：

1、患者院外服药，具体名称、剂量以及服药后效果评估均不清楚，询问病史要详细。

2、不查体，临床工作的大忌：该患者主动脉瓣大量反流，补充查体发现主动脉瓣听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，但病例汇报中未描述心脏查体情况。另患者家属诉该患者长期尿酸高，每天下午均会出现四肢小关节疼痛，但是接诊医生未描述有无红肿及痛风石形成，反问接诊医生后诉未查体。

3、适时复查：患者双肾结石、尿酸高，给予碱化尿液治疗，注意1月后复查肾功。患者口服他汀类药物，1月后复查肝功能、注意观察有无肌肉酸痛等横纹肌溶解症状。

4、该患者高血压30年，疾病发展过程中未诉心慌、胸闷、气促等症状，年7月9日于我院行心脏彩超：左室增大，主动脉及升主动脉增宽，主动脉瓣大量反流。左室舒张末期内径58mm，EF60%。年8月25日复查心脏彩超：左室舒张末期内径61mm，EF57%。仍无上述症状，但是患者左室舒张末期内径数值增大，射血分数指标下降，提示左室进一步扩大、心功能进一步损害，如心率较快，增加心肌耗氧量，造成主动脉瓣反流量进一步加大，最终诱发心衰症状。

目前治疗上应积极降低外周阻力，还要控制心率，但同时心率也不宜控制太慢，避免反流时间过长，增加反流量。因该患者无相关临床症状，血压控制不佳，暂不明确血压高所致的心脏损害？心脏瓣膜病变导致血压控制不佳？嘱其避免过度劳累，积极降压治疗，3个月后复查心脏彩超，如左室舒张末期内径有缩小、射血分数变化不大，则可予以保守治疗，但是如指标进一步恶化，建议立即心脏外科就诊，绝不姑息。

医院高血压科王静副主任所写病历

主任们表示：看似简单的门诊工作，平时以为不会犯的毛病都犯了，只有在切切实实的实践教学过程中才能对比出差距，找出不足提升自己。

余教授总结了此次门诊教学的特点：看似也简单，其实无比复杂；看似都全面，其实缺乏重点；看似有条理，其实缺乏归纳；看似很科学，其实缺乏准确性！并耐心的告诉大家：年轻医生会犯的错误，高年资的医生也爱犯，所以询问病史要仔细，检查身体要耐心，书写病历要规范，看病流程要顺溜！

主任培训班正如火如荼的进行着，但半天的门诊教学却不得不因时间的关系告一段落了，余教授不远万里来到我们医疗技术相对欠缺的西部地区，兢兢业业、孜孜不倦的为我们传道授业解惑！为良师亦为良相！主任们纷纷表示待此次培训回去后，要积极带动当地的高血压规范诊疗，争取推动当地高血压诊疗水平上一个新台阶，为贵州省高血压规范诊疗事业献上绵薄之力！

贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员

医院心内科医生

唐余飞