胸痛心梗三联升高,造影见左右冠都闭了

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本期主持：涂应锋哈尔滨医院

不是所有的胸痛、心梗三联升高都是心梗，还有更加凶险的情况，管子工们千万当心，术前鉴别诊断一定要充分，尽量避免雷区：

患者，女，既往无高血压糖尿病病史，发作性胸痛两小时入院：

考虑左主干？？avR导联抬高。

造影结果，直接崩溃。

专家讨论

↗医院：

A型主动脉夹层！

↗医院：

撕到左冠的没见过！我自己做过右冠被撕了！

↗医院：

非ST段抬高的心梗，一定要谨慎对待，先仔细做鉴别诊断，然后再造影。极少数A型主动脉夹层表现为ST段抬高的心梗，最常表现为急性下壁。

↗医院：

上次吕爷告诫大家，有了XT中心以后，大家双绕行，会有部分夹层或肺栓塞的病号以胸痛症状被直接推到导管室的，必须要警惕。医院都跟医院似的，自己导管室里面就有CTA。俺也吃过不少亏，还曾经把IABP用到夹层患者。

↗医院：

夹层对心内来说，是个巨坑……夹层不注意，很容易踩地雷上……

↗医院：

我去年遇到一个急性下壁（墓碑样抬高），导管室占用，也无法转运PCl，生长在介入时代的我，第一次溶栓就是给这个急性下壁患者，溶完栓，等导管室有台子了，去造影，没有找到冠脉，后来证实是A型主动脉夹层，又查阅相关文献，居然年就类似的Case发表在Circulation上，我的天啊！一辈子都记住了！

↗医院：

我们中心遇到过三到四例，全挂。

↗医院：

万幸，医院就休克，我床旁植入的，后来发现不对赶紧做了CTA，球囊全程在真腔，等外科上台期间猝死。

↗医院：

不敢床旁植，上次导丝竟然往小腿去了。

↗医院：

还能活着？还发作性胸痛二小时？

↗医院：

左右都没了？

↗医院：

是啊，过了两小时不在了。

↗医院:

那也很坚强，匪夷所思。感觉左冠怪怪的。

↗医院：

主动脉夹层，撕下来两边都没有了。造影后2小时死亡。

↗医院:

主动脉夹层！

↗医院：

夹层，靠什么活着的？这种影像能留下来不容易，太罕见了！

↗医院：

这病人还活着吗？

↗涂应锋哈尔滨医院：

造影后2小时心率血压下降，死亡。术前没有想到是夹层，没有高血压病史。来的时候血压90-50mmHg左右，心梗三联升高。

↗医院?：

心电图和实际的一致，确实左主干闭塞。

↗涂应锋哈尔滨医院：

是的。考虑左主干，也是这么交代。造影后直接崩溃了。术前大家能想到这个结果吗？？

↗医院：

这种情况开通左主干后送外科会不会有活下来的希望？

↗医院：

一般胸痛患者来了我首先要仔细再仔细排他诊断的！都是吃亏在前经验在后！

↗医院：

这个夹层死亡的原因主要是因为冠脉闭塞，开通左主干后大血管和搭桥一起做会怎么样？当然风险肯定是很高的，而且死亡率也会很高。

↗医院：

除了高血压还有马凡综合症、先天性心血管畸形、主动脉中膜退行性病变、大动脉炎都可导致！

可以一博，但是往往都是无力回天！

↗医院：

请教一下，怎么判断夹层？通过向各位老师学习，胸痛不能只考虑ACS，应除外其他诊断。

↗医院：

心彩超可以看看主动脉弓，起码排除II型夹层。

↗医院：

左侧造影时，造影剂进入长条状区域并且不排空，因此符合夹层假腔表现。

观察三幅造影图像，感觉如下：

1、做RCA时导管在真腔，因此，RCA全闭是真的。

2、做疑似LM时，导管由真腔进入假腔了，因此，可见的LM不代表全部，也就是说真正真腔供血的LM被压到什么地步我们没有看到。

3、开通LM甚至于RCA再交由外科干预当然是最理想方案，可以争取手术准备时间，此例难，因为真假腔不好分。

↗医院：

是不是也有可能前降支和回旋支双开口，造影时没看见由真腔供血的回旋支。假如是个大回旋支，可能是能坚持到造影结束后两小时的原因。

↗医院：

不这么认为，长条状滞留是假腔特征，而统一层面导管返流呈两种速度，毫无疑问此处有真假腔沟通，也即破口。而造影显示LM，只能说是在假腔显影了某结构，不敢说就是LM，而毫无疑问的是，真正的LM并不一定有显示或者有可能因真腔供血所以我们无法看到，因此，不知道被压到什么地步。也就是说，单纯依靠左侧的假腔显影，去评判真腔血流状态是不客观的，因为不可见即不可信。

只有CTA断层分析才能识别局部结果究竟乱到什么地步，因此，也就不难解释为何还能活2h了，更何况为何而死不清楚，如果LM急闭，还没有RCA，会在台上不颤吗？

夹层的死因会有多种。

此病变真要处理也是有不少陷阱，严重钙化斑，LCX开通后支架能否起来都未可知。的确，总会喜欢让家属找外科看一眼，碰了壁回来，家属心态也平和了，也征得外科意见了。而MR可疑的动脉瘤是SAH的高危因素，试想如果血压控制不佳，围术期SAH或者出院后3m内出血，您会怎么办？

另外，看当地神介水平，水平高就有人托底，神介水平不高就只能为难自己。无论是预防性栓塞还是出血后补救，以及破裂风险评估等方面，都是我们最大的保障。

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