主动脉瓣中重度关闭不全理赔调查案例

一、客户基本情况：

被保人蓝仲亭（虚拟），甘肃**县人，于87年来深圳，此前一直在深圳****、****区域工作和生活，年搬至深圳南山**区域，一家三口居住至今，被保人在********路附近的****集团（国企）上班。

**、案件基本信息：

本次，被保人于年04月08日-27日因“主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全、左室扩大、心功能Ⅱ级、冠心病等”在深圳****医院住院诊治，现申请我公司重疾理赔。

三、调查思路：

07/11/投保.，本次被保人因“主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全”于.04.08住院治疗，极短期重大疾病出险，病史记载有“手术外伤史，有高血压病史”，本案应重点核查既往史，医院门诊影像科室及住院核实有无相关就诊，****报销记录，侧访了解既往身体状况，并核实了解病史记载相关既往史的具体情况。

四、调查过程：

1.年05月14日深圳****医院核查

年04月08日-27日，蓝仲亭（虚拟）在深圳****医院因“胸闷、胸痛1年余”住院治疗。

入院诊断：主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全、左室扩大、心功能Ⅱ级、冠心病、前降支支架植入术后等；

出院诊断：主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全、左室扩大、心功能Ⅱ级、冠心病、前降支支架植入术后、高血压病3级极高危组、高血脂症。

现病史摘要：患者于1年前于活动后出现胸闷、胸痛不适，程度较轻，未予重视，6月前上述症状加重，呈压榨感，程度较重，持续不缓解，医院就诊，诊断“冠心病”，查心脏彩超异常，行冠脉造影异常，并于前降支植入支架1枚。术后胸闷、胸痛缓解，活动耐量较前下降。今为进一步诊治收入我科。

既往病史：有高血压病史，收缩压最高mmHg，现规则服药治疗，血压控制可，有手术外伤史。

家族病史：其兄有脑梗病史。

同时了解到：客户已提交完整病历资料，经核实属实，故未予以重复复印。

2.年05月14医院核查

年10月18日-29日，蓝仲亭（虚拟）医院因“反复胸闷、胸痛3天”住院治疗。

入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛心脏扩大窦性心率心功能I级、高血压3级（极高危组）、高脂血症；

出院诊断：冠心病不稳定型心绞痛心脏扩大窦性心律心功能I级、先天性心脏病：**叶主动脉瓣、高血压3级（极高危组）、高脂血症

现病史摘要：患者3天前无明显诱因出现胸闷，心前区胀痛，伴头晕，呈昏昏沉沉状，伴心慌，反复发作数次，每次发作数分钟到数小时不等，休息后缓解，未诊治。昨晚发作时伴后背及左前臂疼痛，自服“血栓通胶囊”，自觉症状稍好转。今日至门诊就诊，查心肌酶、心梗四项未见异常，现为进一步诊治收入我科。

既往病史：高血压、高血脂病史1年，血压最高\mmHg，口服“硝苯地平缓释片、替米沙坦”控制血压，自诉血压控制可（见住院病历共计14页）。

家族病史：其母有高血压病史。

3.年05月14日走访深圳****局

调查人员前往深圳****局，通过被保人姓名检索及身份证号检索，未发现被保人投保前及等待期****报销记录。（见****报销记录一份共2页）。

4.年05月10日**医院、****中医院、医院、医院排查

为了解蓝仲亭（虚拟）在**医院、****中医院、医院、医院建院至今期间的诊治情况，在病案室通过被保人姓名检索未发现被保人住院记录。**医院、医院未发现被保人门诊消费记录，****中医院及医院门诊不配合查阅。

5.年05月14日走访深圳市南山区**医院龙辉社区健康服务中心

调查人员前往深圳市南山区**医院龙辉社区健康服务中心门诊收费处，了解到：该门诊收费处工作人员告知该社康中心针对患者的门诊就诊记录仅保留一个月，一个月以后即无存档，故告知电脑系统不支持查阅一个月以前的门诊就诊记录。

6.年05月14日走访事故者蓝仲亭（虚拟）

调查人员前往深圳南山**光前村汇文苑4B大门口面见被保人，了解到：核实被保人本人出险属实，被保人是甘肃**县人，于87年来深圳，此前一直在深圳****、****区域工作和生活，年搬至深圳南山**区域，一家三口居住至今，被保人在********路附近的****集团（国企）上班，目前有一个7岁的小孩。被保人述本次因其配偶于年05月份因乳腺癌申请商业理赔金6万元（忘记具体保险公司名称）后，保险意识由此产生，本次为被动投保，保单是在**体育中心签单，保单为其本人亲笔签名，健康告知无异常。被保人述年10月中旬感觉有胸闷症状，于年10月18日在医院门诊首诊，当天住院诊治，行植入支架手术，出院后有所缓解，其后于近期症状加重再次转往深圳****医院住院治疗。被保人告知其每年均在深圳第**医院有体检，体检后有肾结石等，但医生未建议检查或者诊治。被保人否认既往高血压，否认除医院植入支架手术外的其他手术治疗。（客户本人提供的年05月25日深圳第**医院报告提示：血脂四项：总胆固醇5.99偏高、低密度脂蛋白3.71，偏高；多囊肾、多囊肝，双肾结石、心电图（14导联）：窦性心动过缓，非特异性室内传导延迟ST-T改变，电轴左偏）。

7.年05月15日走访业务员**

调查人员前往深圳****区**大厦**楼面见本次业务员**，了解到：核实被保人被保人出险属实，经核实本次展业未见异常，业务员告知被保人投保时健康告知无异常，投保时未提及其有血压、血脂偏高，未提及有肾结石及心电图异常，仅告知每年有体检，体检结果均无异常。

五、调查结论

1.被保人于年04月08日-27日因“主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全、左室扩大、心功能Ⅱ级、冠心病、前降支支架植入术后、高血压病3级极高危组、高血脂症”在深圳****医院住院诊治情况属实；

2.经核实，被保人年年05月25日深圳第**医院报告提示：血脂异常、多囊肾、多囊肝、双肾结石、心电图异常，年10月18日-29日医院住院诊断为“先天性心脏病”，投保时未行告知。

六、理赔/核保结论

07/11/投保.，本次因主动脉瓣退行性变、主动脉瓣中重度关闭不全.04.08住院治疗，极短期重大疾病出险，病史记载有手术外伤史，有高血压病史，经调查客户自诉：客户明确年05月25日深圳第**医院体检报告提示血脂异常、多囊肾、多囊肝、双肾结石、心电图异常（窦性心动过缓，非特异性室内传导延迟ST-T改变，电轴左偏）当时建议心内科就诊，显示06.30打印报告，客户07.11即投保未告知相关检查发现疾病情况，同时从.10月医院就诊看明确为冠心病，先心病，**叶瓣；两份病史均记载有高血压1年，最高、情况，相互佐证，考虑投保未告知项目较多，且心电异常情况投保前已发现，短期内就诊，重视程度可见一斑，投保时未告知存在一定故意规避情况，协谈本次所有险种拒解退现处理。

七、调查心得

1.雪隐鹭鸶飞始见，柳藏鹦鹉语方知，不放过每一个案件疑点，不抱有先入为主

的观念；

2.重视客户既往体检情况，不盲目大范围医院，因平常体检机构一般不配

合保险公司调阅，本案通过与客户理性沟通，向客户索取投保前体检报告从而取

得了充分拒付证据，既把握了时效，也充分利用了现有资源。