病例分享李博宇替格瑞洛用于心梗后支架

『推荐理由』中年女性，因急性冠脉综合征合并糖尿病入院。造影提示LAD近中段次全闭，远端血流TIMI2级，LCX近段狭窄90％，RCA近段狭窄80％，PDA狭窄70％。根据心电图改变和造影的影像学特点，考虑LAD为罪犯血管，因而首先处理LAD，植入2枚长药物支架。回旋支近段植入1枚药物支架。术后1天突发室颤，再次造影显示LAD支架内血栓形成，抽吸及高压后扩张后完成处理。术后强化抗栓治疗，将氯吡格雷更换为替格瑞洛后长期随访未再发生急性冠脉事件。回顾分析该病例，发生支架内血栓的原因不仅存在氯吡格雷的抵抗，而且存在支架贴壁不良等器械操作因素。病史资料（女，49岁，80Kg）

就诊时间：年2月。

患者主诉：因“持续胸闷、胸痛34小时”入院。

现病史：入院34小时前，无诱因出现持续胸闷、胸痛，于外院就诊行ECG检查示Ⅰ、Ⅱ导联ST段压低0.1mV，aVR导联ST段抬高；UCG示左心扩大，多节段室壁运动降低，遂转至我院急诊，为进一步诊治入院治疗。

既往史：既往高血压病史30年，近半年规律服药；糖尿病史10年，规律服药；陈旧脑梗死10年，无后遗症。

体格检查：体温36.2℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压/92mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低弱，律齐，心率88次／分，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：1.5ng/ml；45U/L；Scr60μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC8.46×/L，N50.1%，HGB.30g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联ST段压低0.05～0.1mV，aVR导联ST段抬高0.05mV；V1-V3导联QS型，广泛导联T波倒置。

彩色超声诊断报告：彩超诊断报告显示：左房、左室扩大，右房室内径正常，双室流出道内径正常；室间隔与左室后壁厚径正常高限。室间隔、左室侧壁中下段、前壁中下段、下壁室壁运动幅度降低，心尖部收缩期呈轻度矛盾运动。主动脉三个瓣，回声增强，启闭好。肺动脉瓣回声正常，启闭好。二尖瓣回声增强，开放好，关闭不良。三尖瓣回声增强，开放好，关闭不良。CDFI及PW：收缩期左、右房下部探及少量返流。三尖瓣反流压差31mmHg；二、三尖瓣舒张期A峰E峰。左室射血分数45%。超声提示：左心扩大；左室壁节段运动异常；主动脉瓣钙化，二尖瓣钙化，二、三尖瓣返流（轻度）；双室舒张功能减低。

血栓弹力图／基因检测／其它：普通结果显示：凝血因子活性低，纤维蛋白原水平正常，血小板功能高，R值为11.3min，MA值为80.4mm；肝素酶对比检测结果显示：患者体内有肝素残留或起效；血小板图检测结果显示：AA抑制率为67.8%，ADP抑制率为22.4%，ADP的MA值为69mm。TEG结果出来后和家属交代建议换用替格瑞洛但家属考虑经济原因被拒绝使用。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1～2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能KillipⅡ级；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病；4、陈旧性脑梗死。

危险评估：既往有脑血管病史，伴高血压，且ST-T段改变，心肌酶阳性改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量，mg维持剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量，75mg维持剂量；3）培哚普利片4mgpoqd；美托洛尔缓释片95mgpoqd；单硝酸异山梨酯缓释胶囊20mgpobid；4）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn；5）来得时8iu睡前ih；诺和锐早4iu、中4iu、晚8iu餐前ih。

冠脉造影

造影时间：入院第12天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果：LAD近段内膜斑块形成，近中段长病变，最狭窄90％，累及D1及D2；回旋支近段迂曲狭窄90％；右冠近段70％～80％狭窄，中段60％～70％狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：LAD近段内膜斑块形成，近中段长病变，最狭窄90％，累及D1及D2；回旋支近段迂曲狭窄90%；右冠近段70％～80％狭窄，中段60％～70％狭窄，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗。

第一次手术过程

手术时间：入院第12天。

术中用药：术中追加普通肝素至单位。

手术过程（一）：右桡动脉途径；6FEBU3.5Guiding；Supersoft导丝置入LAD，Whisper导丝置入LCX；Sprinter2.5×20mm球囊预扩张LAD近中段病变12atm，5s×3。

手术过程（二）：LAD近段、中段串联置入FirebirdStent3.5×33mm、FirebirdStent3.5×29mm支架，释放10atm，5s；SapphireNCBalloon3.5×12mm球囊后扩张12atm，5s×2；16atm，5s×3。

手术过程（三）：LCX近段病变置入原Sprinter2.5×20mm球囊预扩张12atm，5s。

手术过程（四）：LCX近段置入TivoliStent2.75×25mm，释放10atm，5s；SapphireNCBalloon2.75×12mm球囊后扩张18atm，5s；20atm，5s×2。

第一次PCI术后病情变化

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷mgQd；培哚普利片4mgpoqd；美托洛尔缓释片95mgpoqd；单硝酸异山梨酯缓释胶囊20mgpobid；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqn。

术后病情变化：术后2天与家人聊天过程中突发意识丧失，双眼凝视，小便失禁，立即床旁胸外按压，监护示室颤，70J非同步双相电复律1次后恢复窦律，意识恢复，血压/mmHg，转入CCU；意识恢复后诉胸痛，胸闷不适，ECG发现ST段抬高及T波改变。

术后ECG变化：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV；V1-V5导联T波由倒置变为直立。

第二次手术过程

手术过程（一）：持续静脉泵入欣维宁10ml/h，联系导管室行急诊冠脉造影；右桡动脉途径；5FTIG造影管；LAD中段支架内可见大量血栓负荷，远端血流TIMI0级。

手术过程（二）：持续静脉泵入欣维宁10ml/h；6FEBU3.5Guiding；Whisper导丝置入LAD远端；LAD中段支架内血栓抽吸；TrekNCBalloon3.5×12mm后扩张18atm，5s×3，20atm，5s×2，远端血流恢复至TIMI3级。

第二次PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；雅施达4mgpoqd；倍他乐克95mgpoqd；山苏20mgpobid；可定20mgpoqn；来得时8iu睡前ih；诺和锐早4iu、中4iu、晚8iu餐前ih。

出院心电图：

随访结果（一）：术后3天复查TEG，ADP抑制率升高至90.3％。

随访结果（二）：6个月后复查超声心动图，EF45％，LVDd58mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

患者明确患有糖尿病、冠脉三支病变，首选冠脉搭桥手术。患者考虑后要求介入治疗。本次入院明确诊断前壁心肌梗死，考虑罪犯血管为LAD，故造影后术者首先处理LAD和LCX，准备择期处理RCA。LAD近段斑块形成，中段狭窄明显，远端血流减慢，且为罪犯血管，故优先处理。球囊预扩张后测量病变，LAD串联置入两枚长支架，LCX单支架置入，充分覆盖斑块，术后充分后扩张防止支架贴壁不良。

医师简介

李博宇，医院，副主任医师。对于冠心病、高血压、高血脂及心力衰竭有丰富的临床经验，尤其对于同时合并脑血管疾病的动脉粥样硬化心血管病整体治疗有独到的研究。擅长冠心病冠状动脉介入诊断及治疗，一直从事急性心肌梗死的绿色通道介入治疗、择期冠心病介入诊治、普通病房管理及随访门诊慢病管理工作。近年来多次参与北京市自然科学基金课题及首都医科大学基础临床课题等研究。近年来发表SCI论文2篇，核心期刊发表论文20余篇，参与编译专著《妊娠期心血管用药》和《急性冠脉综合征的药物治疗》。

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