病例分享翁建新左主干及三支病变患者的

『推荐理由』本病例老年女性，冠状动脉病变较严重、复杂，左主干+三支病变，并且多支血管为弥漫性狭窄，冠脉介入治疗有一定难度，术中及术后容易出现并发症，特别是急性早期血栓形成。且该患者既往有心梗史，伴高血压，ST-T段改变，GRACE评分高危。处理这类患者，应采用更加强效的抗血小板药物替格瑞洛。出院后坚持服用替格瑞洛90mgBID，生活质量明显提高，未出现皮肤粘膜、消化道出血及其他严重出血等并发症。三个月后复查冠脉造影，支架内未见异常，其他冠脉病变未见加重，疗效肯定。病史资料（女，62岁，48KG）

就诊时间：年07月。

主诉：因“胸痛2年，再发1月余”入院。

现病史：入院前1月，出现胸闷胸痛，伴气短，多于活动时出现，持续几分钟，休息后缓解，医院就诊，给予抗血小板、扩张冠脉等治疗后，症状有所减轻，为进一步诊治入院治疗。

既往史：既往2年半前行PCI术治疗，置入2枚支架；既往高血压病史多年，1年前有“脑梗塞”病史。

个人史：否认吸烟饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压/85mmHg。神志清楚，查体合作，全身皮下未见皮疹及出血点，急性病容，精神欠佳，头颅五官无畸形，颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心尖搏动位于第5肋左锁骨中线内0.5cm处，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双侧股动脉及足背动脉博动正常，对称；双侧股动脉未闻及血管杂音，双下肢皮温、颜色正常，双下肢无水肿，病理征（-）。

实验室检查：肾功能：Cr64.5μmol/l；BUN3.20mmol/l；血脂：TC:3.49mmol/l，TG0.92mmol/l，HDL-C1.27mmol/l，LDL-C1.85mmol/l；心肌标志物：CKMB14u/l，CTNT0.05ng/ml，CTNI0.3ng/ml；血糖：GLU7.15mmol/l，HbA1c7.0%；PRO-BNP.9ng/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，V1-V5导联ST段压低、T波导置。

心脏彩超报告：升主动脉未见扩张，动脉壁轻度增厚，主动脉瓣环、二尖瓣环轻度钙化，心腔大小未见明显异常，房室瓣、动脉瓣运动未见明显异常；房间隔、室间隔连续完整；彩色多谱勒检查，三尖瓣轻微返流；心功能：组织多普勒及室壁运动分析显示左室下壁室壁变薄、运动减弱，LVEF60%。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，PCI术病史，心功能Ⅱ级，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病：急性下壁心肌梗死；陈旧性下壁、后壁心肌梗死；PCI术后。2、高血压病史：极高危型。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀40mgqd；4）培哚普利4mgqd。

冠脉造影

造影时间：年8月（就诊后第3天）。

造影用药：造影前给予肝素U，PCI术前追加肝素0U。

左冠造影：左主干体部及尾部狭窄70%，回旋支开口狭窄99%，中段狭窄60％～70%，前降支近段狭窄80%，远端血管细小，狭窄90%，前降支支架内未见明显狭窄及阻塞性病变。

右冠造影：右冠弥漫狭窄40％～80%，其中中段狭窄最重，80%。

造影结论及应对策略：右冠开口至中段支架通畅，左主干全程钙化狭窄70％，前降支开口狭窄90％，近中段弥漫钙化病变狭窄80％～90％，回旋支近段弥漫狭窄80％～90％。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。

手术过程

手术时间：造影当天下午6点10分。

术中用药：硝酸甘油μg×2次。

过程1说明：回旋支预扩张APEX2.5×15mm：10atm/10s。

过程2说明：送入Buma2.5×20mm支架至回旋支开口病变狭窄处，以12atm/5s扩张，以12atm/10s释放支架。

过程3说明：送入Apex2.5×15mm球囊于前降支回旋支分叉处再次以12atm/5s扩张，送入Buma2.5×20mm、Buma3.0×20mm支架到前降支近段及左主干病变狭窄处，分别以12atm/10s，14atm/10s释放支架。

左前降支支架：

左主干支架：

过程4说明：再次送入Ivus血管内超声探头至前降支及回旋支行IVUS检查，示支架帖壁尚欠缺，送入Quantum2.75×12mm、Quantum4.0×8mm后扩球囊于回旋支支架及前降支支架内以12-16atm/5s后扩张。

手术总结：术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，培哚普利4mgqd，阿托伐他汀钙40mgqd，比索洛尔5mgqd.

术后检查：术后心电图。

术后随访：3个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。6个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。

病例总结

病例特点：本病例老年女性，冠状动脉病变较严重、复杂，左主干及三支病变，并且多支血管为弥漫性狭窄，冠脉介入治疗有一定难度，术中及术后容易出现并发症，特别是急性早期血栓形成，对于这类高危患者，必须加强抗凝、抗血小板治疗，处理这类患者，应采用更加强效的抗血小板药物替格瑞洛。替格瑞洛是新型ADP受体拮抗剂，是一种可逆性的血小板抑制药物，相对于氯吡格雷，它具有起效快、撤药后血小板功能迅速恢复等特性，同时严重出血发生率无明显增加。PLATO研究表明，使用替格瑞洛与氯吡格雷，能减少心血管事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的发生率，且不增加主要出血事件。此患者经治疗一周后出院，出院后坚持服用替格瑞洛90mgBID，生活质量明显提高，未出现皮肤粘膜、消化道出血及其他严重出血等并发症，三个月后复查冠脉造影，支架内未见异常，其他冠脉病变未见加重，疗效肯定。

经验分享：对于急症患者，应给予更积极的抗血小板治疗策略。如采用起效更快、作用更强的抗血小板药物；对于那些复杂病变、弥漫性病变、左主干病变、植入多个支架患者等，术中易发生慢血流、无复流，使用替格瑞洛能有效降低术中此类并发症的发生，同理降低急性血栓或亚急性血栓的发生，减少严重心血管事件的发生，所以对于此类患者，无论是术前或术后，使用替格瑞洛加强抗血小板是一种优先的考虑；替格瑞洛不增加大出血风险，如遇一般出血，可观察，原则上不主张立即停药；我们科室从替格瑞洛上市后就开始用，至今已有例PCI患者使用替格瑞洛。该例患者主要包括ACS患者当日行PCI术、曾有支架血栓史的患者，术中发现可疑或明确血栓患者，经造影证实系复杂病变、多支病变、左主干病变患者，合并糖尿病或心梗史/PCI史、肌钙蛋白阳性患者。根据随访数据来看，应用了替格瑞洛，支架内血栓率为零，大出血发生率为零，小出血略高于氯吡格雷，这个结果与PLATO研究的结果也是高度吻合的。

医师介绍

翁建新，心血管内科主任医师，现就职于深医院，CCU科。毕业于广东医学院临床医学专业，冠心病介入医师，主要从事冠心病特别是心血管急危重疾病的诊断和治疗有较丰富的经验和见解，长期从事临床一线及冠脉介入手术，医院心研究所、医院进修学习，多次被邀请赴法国、新加坡等国外进行学术交流。

北京治白癜风的中医院
北京治疗白癜风有哪些医院