2015年北京医学会麻醉学分会第一次病例

北京医学会麻醉学分会病例讨论学术会议通知

各位麻醉科医师：

年北京医学会麻醉学分会第1次继续教育活动定于2月8日上午9:00-11:30医院门诊楼四层报告厅（东城区东交民巷1号）举行，届时将进行病例讨论和讲座，本次病例医院、医院医院提供，欢迎各位参加。

本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行年继续教育学分注册的卡无效）。

1、非心脏手术和冠脉搭桥术同期手术的麻醉管理

医院时迎斌

2、气管切除重建术的麻醉处理

医院李卫霞

3、术中静默肺及术后苏醒延迟

医院于翠萍

会议主持：

医院贾乃光教授

医院左明章教授

医院李成辉教授

时间：年2月8日（周日）上午9:00

地点：医院门诊四层报告厅

主办：北京医学会麻醉学分会

协办：西安力邦制药有限公司

病例1、非心脏手术和冠脉搭桥术同期手术的麻醉管理

患者，男性，66岁。

诊断：贲门癌；冠心病，陈旧性心梗，PCI术后；高血压

拟行手术：胸上腹正中切口，CABG+贲门癌切除胸内吻合术

病史：患者因查体发现贲门占位入院，入院后诊断为贲门癌。拟行手术治疗。患者既往冠心病10余年，3年前曾行冠脉支架植入术，植入3枚支架。术后规律服药，但仍有不稳定心绞痛发作，平均1周发作1-2次。患者轻微体力活动后，即感胸闷，心功能差。高血压病史4年，最高/90mmHg，间断服药，血压控制可。

检查：术前冠脉造影检查示：右冠状动脉近段及中段弥漫狭窄，最重80%-90%，左室后侧支近段狭窄约90%；左冠状动脉前降支近段及中段完全闭塞。术前超声心动检查示：EF38%，节段性室壁运动异常（室间隔心尖段、左室前壁中段至心尖薄，无收缩；左室下壁后壁中段薄，收缩弱），左室扩大，左心功能减低。心电图：窦缓（49次/分），异常Q波，异常ST-T改变。胸片：左下肺硬结灶，余未见异常。双侧颈动脉超声示：双侧颈动脉硬化，伴硬化斑块形成。

患者于-12-24行全麻下非体外循环不停跳冠脉搭桥术及贲门肿瘤切除术，过程顺利。术后带气管导管返回心脏监护室。术后第一天拔除气管导管。术后第14天出院。

讨论：

1、优点及缺点是什么？

2、非心脏手术和冠脉搭桥术同期进行时，麻醉管理的特点是什么？

病例2、气管切除重建术的麻醉处理

患者女，62岁，身高px，体重60kg。

主因，“胸闷、气短3月余，发现肺部占位9天”入院。患者3月前无明显诱因出现胸闷、气短，发作无规律，偶伴咳嗽。无发热、咳痰、胸痛等其他症状。患者平卧位、右侧卧位较易出现胸闷症状。平素活动量可，可缓慢上下5层楼无明显不适。既往高血压病史20余年，血压最高/90mmHg，未规律服用降压药物。行胸部CT检查提示气管近隆突管壁增厚，可见不规则结节，约37.5px*57.99px，局部气道变窄，余气管与主气管通畅；双肺门不大，纵膈内未见明显异常。

术前检查：心脏超声：EF72%，主动脉瓣硬化；肺功能：FEV1占预计值42%，FEV1/FVC34.45%；TLC占预计值89.6%；RV/TLC35.89%；TLCO占预计值71.8%；ECG、CXR未见明显异常；其他化验检查未见明显特殊。

术前行支气管镜检查与活检：镜下可见隆突上肿物，阻塞气道90%，气管镜难以通过，触之易出血。活检后撤镜过程中出现气管痉挛，患者意识消失、呼吸骤停。给予心肺复苏、气管插管呼吸支持等抢救后好转。

术前诊断：气管肿物高血压

拟行手术：体外循环下正中开胸气管肿物切除气管重建术

讨论：

1.我们如何进行麻醉前准备？需要哪些特殊物品或设备？

2.该患者麻醉诱导方法有哪些？最佳诱导插管方法是什么？

3.术中气道开放、切除、吻合的过程中如何进行呼吸管理？

4.术后气管拔管的时机如何选择？术后即刻拔管还是带气管插管继续呼吸机辅助呼吸？

病例3、术中静默肺及术后苏醒延迟

患者，女52岁，55Kg，身高：px

主因，“右面肌痉挛，左枕部肿物”入院，既往：高血压病史10年，口服：硝苯地平，血压控制可；术前检查：血尿常规正常，生化正常，胸片：正常

心电图：异常Q波（I、AVL）改变；超声心动图：EF67%，主动脉窦轻度扩张、主动脉瓣轻度返流、左室舒张功能减低。

麻醉过程：入室BP：/mmHg，HR80次/分，SPO%，BIS95

行左桡动脉置管测压。氢吗啡酮2mg入壶，此后患者诉头晕，SPO2降至88%，面罩吸氧后恢复至%麻醉诱导后插管成功。插管深度px，BP：/80mmHg，HR85次/分，SPO2%，BIS40-50之间，手控阻力大，听诊双肺无呼吸音，胸廓无起伏，胃部无隆起。经处理后恢复正常。手术开始历时3h，术中生命体征平稳，BIS30-50之间，血气正常。手术结束前10分钟停丙泊酚，手术结合时停瑞芬太尼。总麻醉时间4h，手术时间3h，顺式阿曲库胺：15mg，丙泊酚用量：0mg，瑞芬太尼3mg，舒芬太尼30ug，氯胺酮mg，氢吗啡酮2mg。输液：ml，尿量：ml，出血：80ml手术结束后20min自主呼吸恢复。手术结束后2h患者未清醒，偶呛咳，吸空气SPO-90%，吸纯氧SPO2%，BIS75-80之间，BP：-/80-90mmHg，HR70-90次/分。简易肌松刺激仪TOF：4，血糖6.7mmol/L血气：PH:7.,POmmHg,PCOmmHg.

讨论：

1.插管后听诊无呼吸音的原因？做了什么处理？

2.苏醒延迟原因及处理？