奇怪的呼吸困难疑难病例雅二住医
科教楼一楼学术报告厅
全院病例大讨论
病例来源：心血管内科
主诉休克呼吸困难患者一例，女，68岁，年12月24日以“反复气促3月,咳嗽1月”入院。
当地（第一家）医院诊疗经过（8-31-至9-1）
接诊体征：PE：BP88/52mmHg，心率70bpm，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心律不齐，可闻及早搏。
-08-31心电图示：窦性心律，偶发室性早搏。
诊断：休克查因：中暑？急性左心衰？
治疗：予升压、抗心衰、抗感染等对支持治疗。
病情变化：低血压不能纠正，患者出现呼吸困难，不能平卧
实验室检查结果：
lBNP.94pg/ml↑（0-.0），
lCKU/L,CK-MB34U/L↑，
胸部CT检查示：
n双肺病灶，考虑炎性感染有可能性大。右后背胸膜稍有增厚。
n心脏改变，冠心病？食道胃底改变，考虑食道裂孔疝可能。
医院诊疗经过（9-1至9-12）
于年9月1医院。
入院时BP/70mmHg（是否升压药物不详），端坐位，双中下肺可闻及细湿性罗音，伴少许呼气相干性罗音，心率95bpm，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢不肿。
实验室检查结果：
nECG：窦性节律多导联T波倒置
n血常规：WBC11.2×/L,N75.40%
nCK、CK-MB正常;
ncTnT.4pg/ml↑,cTnI11.26pg/ml;
nBNPpg/ml↑（前一次.94pg/ml↑）
送入ICU治疗，予新活素抗心衰、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、抑制心室重构治疗。5天后休克纠正、呼吸困难、胸闷缓解。
-9-6床旁胸片：
n心影增大，考虑左心室增大可能
n双侧肺纹理改变，左肺门密度增高，不排除肺血增多所致
-9-9第一次心脏超声：
n血管彩超：双侧颈内动脉及椎动脉血流阻抗增高
n心脏彩超：左房增大，室间隔基底段局部增厚，左室流出道狭窄（主动脉收缩期流速为cm/s）；室壁运动欠协调；主动脉瓣退行性变并返流，主动脉流速高，弹性减退；二、三尖瓣返流，左心功能低下。
LA
LV
RA
RV
IVS
EF%
FS
09.09
41
47
27
26
10.2-17.8
40
20
-9-9冠脉造影报告单描述：
n冠脉造影：冠状动粥样脉硬化（左前降支与右冠内膜不光滑）
n左室造影与左室测压：未见异常
阶段性病情小结：
n突发头晕、黑蒙、呕吐，晕厥一次，随后休克、呼吸困难；早期多巴胺升压疗效差；
n心电图变化（广泛T波倒置）；
n超声心动图表现为节段性室壁运动异常；
nBNP和心肌肌钙蛋白升高。
医院出院诊断：
1.心肌病：部分型心肌致密化不全？
左房扩大
急性左心衰
心源性休克
2.颈椎病
出院后服药情况：
n雷米普利2.5mgQd
n美托洛尔缓释片11.mgQd
n呋塞米20mgQd
n螺内酯20mgQd
医院诊疗经过（9.17）
病情平稳后，为明确诊断至湖南中医药大学附一院复查心脏超声
LA
LV
RA
RV
IVS
EF%
FS
9-09
41
47
27
26
10.2-17.8
40
20
9-17
35.7
48.2
27.6
26.9
11.7
60
32
医院诊疗经过(12.13－12.22)
患者因“咳嗽咳痰伴气促1月余”于12月13医院就诊。
查体：T36.5℃BP/90mmHgP86bpm
唇发绀，咽充血，扁桃体不肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心率86次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音。
检查结果示：三大常规、生化等均未见异常。
胸部CT：左肺门区小片状密度影，考虑炎性病变，食管裂孔疝，心影改变符合冠心病。
治疗：予抗炎、止咳等对症支持，症状好转出院。
于年12月24至我院主诉反复气促3月,咳嗽1月。
现病史年8月30日散步时出现头晕，有一过性黑蒙，无明显视物模糊，伴轻微持续性头颈部疼痛，大汗淋漓，乏力。休息数分钟后出现胸闷伴呕吐一次，非喷射样，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，呕吐后随即晕厥，无大小便失禁，无抽搐，十余分钟后自行苏醒，醒后又呕吐数次，医院就诊。近1月活动后胸闷气促再次出现，咳嗽咳痰，呈阵发性，频发咳嗽时伴有头痛、胸痛等不适，痰为白色泡沫状，恶心，呕吐数次。近半月出现持续性喉部梗塞感。为进一步治疗来我院就诊。起病后精神、睡眠、食欲欠佳，二便正常，体重未见明显下降。
既往史颈椎病、颈椎钢板置入术史。余个人史、家族史等无特殊。
体格检查Bp:/52mmHgP:78bpm
颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部无阳性体征，双下肢稍有浮肿。
实验室检查血常规、肝肾功能、电解质、血脂正常
CRP、PCT正常
cTnT14.59pg/ml
CK92.5u/l
CK.MB13.8u/L
BNPpg/ml
影像检查肺功能：轻度混合型肺通气功能障碍。
床旁胸片：未见明显异常。
心脏彩超（12-29）：
1.左房扩大，左室正常高值
2.室间隔局限性增厚
3.主动脉内径增宽，主动脉前向血流速度增快，主动脉瓣轻度返流
4.二尖瓣、三尖瓣（轻度）返流
5.房间隔膨出瘤
6.左室舒张功能减退。
颈椎正侧位片与动力位片：颈椎病钢板置入术后改变。
头颈部血管CTA：右颈动脉分叉小钙化斑块。
耳鼻喉科会诊咳嗽、咳痰、喉头梗阻感——考虑慢性咽炎
虎梅颗粒治疗有效，气促、胸闷/痛、头痛消失。
病例特点①老年女性；
②休克之前有强烈的躯体不适；
③症状、心肌坏死标志物和心电图表现类似急性心肌梗死，但是冠状动脉无明显狭窄；
④在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复。
⑤早期超声：显著室间隔局限性肥厚。
讨论要点1、患者究竟为哪一系统疾病？
2、如何明确诊断？
3、下一步治疗？
点评专家超声科：刘明辉教授
神经内科：胡治平教授
呼吸内科：陈燕教授
心血管内科：彭道泉教授
特别提醒早点去占位子！
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