陈立桁复杂分叉病变围手术期替罗非班应用

『推荐理由』冠状动脉多支复杂病变的ACS高危患者接受PCI治疗，在口服双联抗血小板治疗基础上，联合应用替罗非班能进一步减少围术期缺血事件发生率。病史资料（男，77岁）

主诉：因“活动后胸闷1年余，加重伴胸痛3月”入院。

既往史：既往有高血压病史10余年，长期规律服药。

实验室检查：

入院心电图：窦性心动过缓，心率58次／分，不完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V4-V6T波低平、倒置。

影像学检查：心脏彩超示，双房扩大，主动脉瓣退行性病变伴轻度反流，二尖瓣轻度反流；三尖瓣大量反流，左室舒张功能减退；EF50%～55%。胸片示，双肺未见异常，主动脉硬化。

冠脉造影

造影结果（一）：右冠第一拐角后开口至中段弥漫性狭窄70%～95%左右，最重处位于中段，远段血流TIMI3级。

造影结果（二）：左主干末端1∶1∶1分叉病变，狭窄90%～95%左右，LAD及LCX远段血流TIMI3级，D1较为开口及近段狭窄80%左右，远段血流TIMI3级。

应对策略：对于无保护左主干三支病变，采取PCI手术治疗策略，处理右冠异常开口，及近中段弥漫性病变。

第一次手术过程

手术过程（一）：右冠3.0×33mmFirebird2覆盖近中段病变，12-14atm释放；串联植入3.5×29mmFirebird2覆盖近段及开口病变，12atm释放。

手术过程（二）：植入支架后，支架扩张良好，未见明显残余狭窄，远段血流TIMI3级。

术后治疗：

术后1周患者复查造影，拟行左冠PCI治疗。

复查造影

右冠造影：原近中段长支架内未见明显狭窄。

左冠造影：与前次造影结果一致：左主干末端1∶1∶1分叉病变，狭窄90%~95%左右，LAD及LCX远段血流TIMI3级；D1较为开口及近段狭窄80%左右，远段血流TIMI3级。

面临的问题：LM-LAD双分叉病变，采用何种术式？Provisional？双支架？该患者冠脉为右冠优势型，左旋支相对细小，是否需要干预？高位对角支开口病变是否干预？术式？如术式过于复杂，手术时间长，患者能否耐受？术后急性并发症风险高？远期预后？前三叉病变较重，导丝通过后可能影响血流……患者的经济压力……

治疗策略：考虑到以上问题，目前暂不对左冠行PTCA/PCI，暂时药物治疗，门诊随访。

GPI用药理由：老年男性患者，血管病变重，植入支架长，术前抗凝抗血小板不充分，而术中斑块破损多，术后易出现慢血流无复流等，联合应用替罗非班能进一步减少围术期缺血事件发生率。ACS、多支冠脉病变的高危老年患者，在四联抗凝基础上，术者选择替罗非班偏低剂量5ml／ｈ，维持48小时，并未增加严重出血发生率。

第二次手术过程

手术策略：该患者为右优势型，回旋支不粗，前三叉分叉病变行LM-LAD的单支架术式（ProvisionalStent）；而D1相对粗大，此处分叉病变行Mini-Crush术式。

手术过程（一）：RunthroughNS进入左旋支；Sion（带球囊）进入前降支，患者出现胸痛、烦躁，立即以2.5×15mmSprinterLegend行预扩张，10-12atm扩张；PTCA后予以欣维宁10ml、硝酸甘油μg冠脉内缓慢注射。

PTCA后造影，左主干－前降支开口撕裂。

手术过程（二）：LM-LAD植入Excel3.5×14mm，覆盖LM末端、LAD开口病变，支架远段稍超过LAD发出D1处，以12atm释放。

Excel3.5×14mm（16atm后扩）。

手术策略的转换：左旋支血流未见明显受限，高位对角支开口狭窄明显，考虑到高位对角支粗大，对心功能影响较大，所以决定将Mini-Crush改为：内挤压支架术（Internal-Crush）。

手术过程（三）：穿网眼进入D1远段，波科2.0×15mm球囊顺利穿网眼，以8-12atm扩张支架近段及网眼。

手术过程（四）：以波科3.5×8mm非顺应球囊8atm再次扩张LM-LAD支架近段及D1网眼处，在LAD-D1植入Excel2.5×24mm支架一枚，以14atm释放。

波科3.5×8mmNC球囊（16atm）。

手术过程（五）：波科3.5×8mmNC球囊（10atm）定位LAD主支、2.5×15mmSprinterLegend，定位LAD-D1，行对吻扩张。

手术过程（六）：波科3.5×8mmNC球囊（22atm）。

最终结果：左主干末端-LAD近端病变指甲及LAD-D1支架均扩张良好，未见明显残余狭窄，D1开口无明显狭窄，LCX血流无明显受累，LAD、D1、LCX血流均TIMI3级。

术后及随访

术后治疗：

随访结果：患者术后2个月无诉活动后胸闷、胸痛等不适；6分钟步行实验m。

心电图对比：术前心电图示，窦性心动过缓，心率58次/分，不完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V4-V6T波低平、倒置。

术后心电图示，窦性心律，完全右束支传导阻滞，电轴左偏。

病例总结

病例分析：1、围术期心肌损伤会降低PCI的获益，30%的择期PCI患者会发生与操作本身相关的心肌损伤，其损伤程度对预后可产生不良影响。

2、心肌损伤在PCI术后48小时内持续存在。

PCI围术期CK-MB升高与心肌梗死发生率密切相关，同时PCI术后心肌酶大量释放与远期死亡率密切相关。虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关。

3、围术期心肌损伤（PMI）：PCI术后心脏保护的重要靶点，PMI在PCI术后48小时内持续存在，PMI与血栓栓塞密切相关：远端栓塞边支血管闭塞。预防围术期心肌损伤：需要持续强化抗血小板！

替罗非班36小时：1、维持使用时间36小时，更多的获益。

2、36小时的坚持：显著减少心肌标志物释放。

3、36小时的坚持：减少围术期MACE事件。

4、36小时的坚持：显著提高PCI术后无事件生存率。

5、36小时的坚持：增加ST段回落，减少死亡率。

安心之选：盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）维持36小时并不增加主要出血。

证据引用：PREST为欣维宁?在ACS中临床应用的注册研究，我国第1项替罗非班的多中心、前瞻的注册研究。全国15家中心共计入选了例患者。住院期间出血情况：仅4例大出血事件，发生率0.43%；PRISM及PRISM-PLUS的大出血发生率在为0.4%、1.4%。

替罗非班用药经验：1、ACS、多支冠脉病变的高危患者在PCI围手术期使用替罗非班可明显减少缺血事件的发生率。2、ACS患者术前术后使用替罗非班、术中冠脉内注射替罗非班可明显降低冠脉慢血流、无血流的发生率。3、PCI围术期联合替罗非班常规剂量应用是安全的，并未增加严重出血发生率。

医师介绍

陈立桁，医院心血管内科主治医师，讲师。长期工作于临床一线，有丰富的内科综合临床经验及较强的临床操作能力，在高血压、冠心病、慢性心功能不全、缺血性心肌病等心血管疾病诊治有丰富的临床经验，擅长急性心肌梗死、冠状动脉分叉病变、血管内超声（IVUS）等介入治疗，对逆行PCI介入治疗有一定的临床经验及造诣。曾于核心期刊发表论文2篇。

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