光学相干成像与血管内超声的发展可更清晰地

序（节选）

通读《心血管问题与专家解释》一书，我从国际知名同仁中学习了许多有关心血管疾病热点问题的见解。这些不同的意见切实地带动了相关研究人员和临床医生的前进，并引导我们在精准医疗上进行更加深入的科研探索。我相信，本书迸发的批判性思维对心血管疾病领域的初级临床医师或者研究人员来说在工作中都会极大的帮助。

——MarcoDeCarlo

第一章

STEMI

ST段抬高型急性心肌梗死(ST—segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)是一种急性心肌缺血性坏死疾病，其病理基础主要是冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓。

1.1光学相干成像与血管内超声在STEMI患者中临床应用及展望

作者：

MarioIannaccone,PaoloVadalà,FabrizioD’ascenzo,AntonioMontefusco,ClaudioMoretti,MaurizioD’amico,FiorenzoGaita

DivisionofCardiology,CittàDellaSaluteeDellaScienza,Turin,Italy

Correspondenceto:

MarioIannaccone.DivisionofCardiology,CittàDellaSaluteeDellaScienza,Turin,Italy.Email:mario.iannaccone

SubmittedFeb25,.AcceptedforpublicationMar07,.

doi:10./jtd..03.63

译者：

杨玉洁，主治医师，首都医院眼科

审校：

陈文佳，医学博士，现为哈尔滨医院心内科助理研究员。主要从事冠心病的基础与临床研究。

在过去的几年中，血管内超声研究（intravascularultrasoundstudy，IVUS）和先进的光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）成为显示动脉粥样硬化斑块特点的两个有用工具。

这些新技术使得在活体内分析那些以前只是推测或者尸检中观察到的病理生理机制变成可能[1]。最近，Dr.Higum和Prof.Jang发表了一篇有趣的文章，题为“联合OCT和IVUS在STEMI患者中斑块破裂、斑块侵蚀与钙化结节的应用”，意在描述STEMI患者罪犯病变的不同表现[2]。

这篇文章中，作者描述了对例STEMI患者行OCT和IVUS的发现。斑块破裂（plaquerupture，PR）的发生率为64.3%，斑块糜烂（plaqueerosion，PE）为26.8%而钙化结节（calcifiednodule，CN）发生率为8%。PR的突出特点是斑块内较高的脂质含量，主要为薄纤维帽粥样瘤(thin-capfibroatheroma,TCFA)和较多的微通道，斑块呈正性重构趋势。而由于具有程度较低的TCFA，脂质含量和微通道，PE呈现出较少的斑块的“脆弱”形态。PE病变的结构比PR更偏心性，IVUS对此观察的效果要好于OCT。CN病变与其他病变相比较表现出较高的含钙量，排列像“钙板”一样并伴有斑块的负性重构。经皮冠状动脉介入（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）治疗后，PR与心肌呈色分级≤1较高和由此导致的无复流高发生率有关，这主要是由于血栓形成负荷加重而增加了原位血栓形成和远端栓塞，这一现象可以通过PR中较高的肌酸激酶（creatininekinase，CK）峰值而证实。

除去年龄差异，研究人群总体是相当均衡的。CN的患者年龄较大，糖尿病的发病率显著更高，这也是促进血管钙化程度加重的一个因素，并且已经在一系列患者中得到证实[3]。遗憾的是，对于另一个广泛促进钙化进展的因素如慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）并未报道。

因PE导致的罪犯病灶的患者较PR患者年轻，但是与性别无关。然而，由于其定义和形态学标准的不确定性，OCT和IVUS有些许差异，因此在这一研究中只是将其作为排除诊[4]。

Dr.Higum等的研究结果证实了在STEMI患者中PR的发生率，以及TCFA的发生率升高是向心肌梗死进展的一个危险因素。最近由我们团队发表的一项荟萃分析包含23个研究和个病灶，结果证明在STEMI患者中，通过OCT观察PR和TCFA的发生率分别在70.4%和76.6%(图1)[5]。另一方面，在冠状动脉疾病的其他亚型中，这两项参数的发病率是不太重要的(NSTEMI中分别为55.6%和56.3%，UA分别为39.1%和52.9%，SAP分别为6.2%和22.8%)。通过OCT和IVUS评估PR也存在一定的差异，一项之前的较少患者数的研究(30人)报道显示：通过OCT提示纤维帽破裂导致梗死的发生率为73%，而IVUS则提示这一发生率为43%。

图1.OCT回撤成像两例，右侧为罪犯斑块破裂，左侧为完整纤维帽的动脉粥样化斑块，OCT光学相干断层成像

Dr.Higuma等报告了一个有趣的发现，并且也为我们的研究所进一步证实的，就是临床那些参数似乎与PR的存在无关。这可能是由于有限的样本量，限制其达到具有统计学意义造成的。其次，典型的心血管危险因素如高血压、糖尿病和年龄已经明确与动脉粥样硬化的进展密切相关，斑块负担也是如此，但是斑块破裂本身的机制还没有完全了解。可以推测：斑块破裂是由“完美风暴”决定的“随机”事件，这种“完美风暴”由动脉粥样硬化负荷、易损斑块、交感神经系统和炎症组成。

当然，这种研究非常有用地描述了斑块的病理形态学，而这十余年以前还只是一个幻想。尽管IVUS，特别是OCT，提高了在一些特定情况下的兴趣，例如支架血栓形成[6]、正确评价狭窄直径和支架支撑位置[7]或在低估急性冠状动脉综合征原因的鉴别诊断(如冠状动脉栓塞)[8]，但是对于他们应用的一个重要限制是技术成本和在普通实践中这些技术的不明确的临床影响。

另一个有趣的OCT在STEMI的研究叫OCTAVIA试验[9]，即OCT对急性事件的罪犯病变进行评估，随访9个月后再进行冠状动脉造影并通过OCT进行评估。研究对象根据是否存在破裂纤维帽（rupturedfibrouscap，RFC）和完整纤维帽（intactfibrouscap，IFC）进行分组。他们报告的斑块破裂发生率与Dr.Higuma的研究相近。

实地调查研究证实斑块破裂的发生率大约在75%[10,11]。斑块破裂发生率较高是容易理解的，正如Dr.Higuma证实的斑块破裂与受损的心肌灌注和缓慢血流有关，进而导致这些患者发生严重的急性预后，并可能经常至死亡。

OCT技术的引入做出了卓越贡献，因为它改善了斑块的评价质量，能显示体内冠脉内血栓，斑块破裂和糜烂，以及大部分小于65μm的TCFA[12]。

IVUS和大多数OCT被证实与经典的病理解剖学描述非常接近，当然，他们在实地考察领域内证实了斑块形态的理论；然而，这些数据对临床治疗的影响还尚不清楚。一个争论的焦点主要集中在根据斑块特点对STEMI患者进行不同类型的治疗，并尝试更多的习惯性干预治疗。观察斑块破裂的病理生理学表现可以提示抽吸过程，并可据此植入药物洗脱支架和积极药物治疗（特别是他汀类药物和抗血小板治疗）。因为对于IFC斑块中进行血栓抽吸可能是无用的，甚至是危险的，而在对超过支架内皮化时间的病例而进行抗血小板治疗可能没有必要。

尽管如此，OCTAVIA试验中对RFC或IFC斑块进行随访九个月，他们均显示了相似的愈合反应，这可能是积极的抗血小板治疗和支架置入术的局部效应，缩短了习惯性治疗理论的希望。

的确，通过纯粹的科学猜测到临床应用的时代已经到来，在这个意义上，需要进一步的临床试验以达到为每个病人量身定制治疗，正如LordTennyson的Ulysses所说“去奋斗，去探索，去发现”。

致谢

无

脚注出处:Thisisaninvitedarticle







































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