精彩病例一例妊娠合并主动脉瓣狭窄患者行剖

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我们

车昊

首都医科医院

病例介绍

患者女性，32岁，自述体弱。孕16周时，查心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄，建议终止妊娠，但患者拒绝。

孕期活动耐量逐渐下降。孕35周时，轻微活动后呼吸困难、喘憋明显，医院建议转院，遂来我院。

入院检查，常规检查结果正常，心脏彩超显示：主动脉瓣二瓣畸形伴狭窄，平均跨瓣压差49mmHg，伴有左室增厚。

风险评估

首先，要了解主动脉瓣狭窄的疾病特点：主动脉瓣狭窄是一种渐进性疾病，疾病终末期将会出现左室流出道阻塞，导致心脏搏出量减少、运动能力下降、心力衰竭、死亡。这个病的发病率随着年龄增长而增加，50岁发病率仅约为0.2%，而80岁发病率则为9.8%。主要症状是劳累性呼吸困难、心绞痛、晕厥。

无症状主动脉瓣狭窄不增加死亡率，但出现症状2年死亡率高达50%。这例患者有运动耐量减低，活动后呼吸困难，属于病情危重。

其次，要了解主动脉瓣狭窄的分级：可以用主动脉瓣瓣口面积来衡量，但临床中更常用的评估方法是根据瓣膜的跨瓣压差进行分级，平均跨瓣压差小于30mmHg为轻度，大于50mmHg为重度。我们这例患者就属于中重度主动脉瓣狭窄。

然而，在术前评估中，了解患者最适宜的血压和心率的范围最为重要。

术前我去了病房三次，反复与患者交流，了解患者平静状态的血压、心率，活动以后的血压、心率，能耐受什么样的活动，睡觉前血压、心率。因为这类患者麻醉的核心就是维持一个合适且稳定的循环状态。

血压既不能高也不能低。血压高了，左室内压力过大，心内膜下供血不足；低了，主动脉根部冠脉灌注压力不足。

心率既不能快也不能慢，快了，射血时间短，前向血流不足，慢了，因为患者左室厚、室内容积有限，左室过胀，室内压力过大。

麻醉方式

麻醉方式是选择全麻还是椎管内麻醉？我们面对的是一个孕产妇，不仅要考虑产妇的安全，还要考虑到新生儿的安全。

最终我们选择了连续硬膜外的麻醉方式，虽然这种方式也会造成体循环阻力的下降，对主动脉瓣狭窄患者也是致命的，但对于这样的下降，我们有更多的经验，也有很有效的方法来控制和避免。

两害取其轻，两繁取其简。

麻醉过程

患者入室，开放静脉，动脉监测。腰1-2硬膜外间隙穿刺置管，利多卡因试验量之后，0.5%罗哌卡因+1%利多卡因合剂10ml，再加5ml，麻醉平面在胸6水平。在此过程中，对于血压和心率的维护，我们选择去甲肾上腺素0.03-0.1mg/kg/min持续泵入为主，单次给药为辅。采取滴定式给药，根据效果，逐渐加量。采用联合用药，血压降低心率增快给去氧肾上腺素，血压低心率不快给去甲肾上腺素。

心得体会

对于容量的调节，这是难点。

产科手术，容量变化主要发生在麻醉后和胎儿及胎盘娩出后。胎儿及胎盘娩出后，腹压的减低、子宫的收缩、创面的出血，此时多种因素同时作用，回心血量是增加了还是减少了？因人而异各有不同，需要个体化处理。

容量的调节，首先看监测指标。可以通过中心静脉CVP监测、还有MOSTCARE仪器SVV的监测，这些数值在一定程度上都能反应患者容量的变化。同时还要通过调节体位，头高位或头低位，评估是否需要补液还是控制入液。最终的结果，手术全程血压心率波动不超过基础值的5%。出入量近乎达到零平衡或是负平衡。

试问：

对于这样一个危重患者，术前给药了吗？

如何消除患者紧张的？

患者入室时的血压和心率能作为基础值吗？

我的回答是：

没有术前用药，

术中也没有用镇静药。

但是，我就是最好的镇静药！

术前三次访视，与患者充分的交流，第一次见面是陌生是紧张，第二次是熟悉，第三次就是信任与依赖。当患者进到手术间，我全程陪伴在身边，她之前了解手术的全过程，一点也不紧张，并十分配合我的每一项操作，她的入室血压和心率与病房最舒适状态下的完全一样。

我相信，围术期精准麻醉管理，有赖于术前精细的评估和术中准确的把控。只要我们用心，每一名麻醉医生都可以成就属于自己的麻醉之美。

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大吉大利

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