医生笔记二尖瓣术后三尖瓣反流原因新解

　　我国为心脏瓣膜病发病大国，如风湿病、退行性变、主动脉夹层撕裂、外伤等等。其中多以二尖瓣及主动脉瓣受累，尤以二尖瓣发病和危害为重。瓣膜病变内科药物保守治疗往往效果不佳，多行心脏瓣膜手术（二尖瓣瓣膜置换术或修复术）治疗。 　　二尖瓣外科术（瓣膜置换术或修复术）术后发生晚期三尖瓣反流相当常见，发生率高达70%，且与有无二尖瓣反流复发无关。这类患者容易发生Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭，死亡率高达50%。

　　二尖瓣术后三尖瓣反流的发病机制文献有过不少报道，但多限于瓣环与瓣叶间互为作用的传统认识。

　　我国肺血管和右心疾病诊治领域的知名专家（奠基人）、中医院程显声教授多年研究“右心体系”，他在近期撰文指出，传统左心疾病引起三尖瓣反流的机制不能解释多数二尖瓣术后三尖瓣反流的发生，因为成功的二尖瓣术后的早期多数严重肺动脉高压已明显下降，左右心功能显著改善，患者自觉良好。

　　心脏纤维骨架由纤维三角、二尖瓣环、主动脉环、三尖瓣环和肺动脉环构成，它不仅是各心腔和间隔的依托体，更重要的是心动周期生物力学的支点与基石。胎生心脏各瓣膜和瓣环都来自心内膜垫。二尖瓣环与三尖瓣环在解剖位置上邻近，通过中心纤维体和纤维三角相连接。 　　“二尖瓣术后，尽管人工瓣膜仍在“正常”启闭，但由于心脏生物力学的破坏，二尖瓣装置与三尖瓣装置间的纤维骨架难以保持稳定，在三尖瓣装置相对过强运动下，使得瓣环逐渐拉大与柔韧性下降，”程教授认为，“如果心脏纤维骨架稳定性失衡是二尖瓣术后三尖瓣反流发生的始动因素的设想成立，右心体系组成中还应包括重要的心脏纤维骨架。”

　　此外，过去认为，只要进行二尖瓣手术，功能性三尖瓣反流不管多么严重都不需要处理。但从目前已发表的研究来看，由于二尖瓣病变外科手术，同时做三尖瓣修复术的有效性是明确的，故有学者主张，在做二尖瓣置换术时不管三尖瓣反流的程度，只要三尖瓣环≥3.5cm，特别是风湿性三尖瓣反流患者都应做预防性三尖瓣修复术，以防日后发生三尖瓣反流。

　　程教授表示，如果其发生的始动因素之一是“心脏纤维骨架”稳定性失衡的猜想成立，可能对该病的防治，特别是外科处理有一定积极意义。

　　虽然，这一设想还需更多的研究进一步证明。但是他毕竟给我们带来了能够证明关于左心、右心系统是整体的，不可分割的（尤其在解剖结构上而言）更多的希望。

通讯作者　心内二区　王中明