清华大学第一附院2例急重症麻醉会诊案例分

麻醉科会诊案例分享。

一、骨科患者付X英

患者付X英，女，92岁，主因“家中不慎摔伤致右髋疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。

现病史：患者入院前2小时于家中不慎自行摔伤，右髋部着地，当即感髋部肿胀、疼痛，右髋部活动受限明显，伤后无心慌气短，无胸闷、呼吸困难，意识障碍，被家人送入我院急诊就诊，急诊行X线片检查提示右股骨粗隆间骨折，断端移位。急诊以“右股骨粗隆间骨折”收治入院。

既往史：患者既往有支气管哮喘病史15年，医院发现并诊断慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺动脉高压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房颤动、高血压病3级极高危、高脂血症、心功能III级（NYHA分级）、陈旧性脑梗塞、2型糖尿病、双侧肌间静脉血栓形成、反流性食管炎、肝功能不全、低磷血症、低钙血症病史6个月，既往胆囊切除术后20余年。

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入院查体：T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：/69mmHg。神志清精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率89次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。

专科查体：患者平车推入病房，一般情况尚可，右髋肿胀，无皮肤破损，右下肢屈髋屈膝、外展畸形，外旋畸形约90°，短缩1cm。右下肢轴向叩击痛（+），骨盆挤压分离试验（-），右髋关节因疼痛活动受限，双踝、双足趾屈伸活动正常，感觉无异常，双下肢肌力较受伤前无明显改变，双侧足背动脉搏动正常，双下肢皮色、皮温正常。

入院前辅助检查：骨盆正位+右髋侧位X片（-9-9，我院）：右股骨粗隆间骨折，断断对位对线欠佳。

入院后完善检验检查，暂予补液、抑酸、对症止痛、预防DVT等治疗：

血化验结果：

-9-10：血细胞2：白细胞12.77Gpt/L，中性粒细胞比例82.1%，红细胞4.02Tpt/L，血红蛋白g/L；

-9-10，凝血组合：凝血酶原时间11.1sec，凝血酶原活动度%，国际标准化比值0.99，激活部分凝血活酶时间30.0sec，凝血时间22.6sec，纤维蛋白原3.20g/L；

-9-10：D-二聚体：3.68mg/L；

-9-10：化学组合1：钾4.05mmol/L，钠.4mmol/L，氯化物.1mmol/l，铁4.8umol/L，葡萄糖12.45mmol/L，尿素10.50mmol/L，肌酸93.0umol/L，清蛋白39.0g/L，总胆红素13.9umol/L，丙氨酸转氨酶74.0U/L，天冬氨酸转氨酶.5U/L。

-9-10：血气分析+血氧：酸碱度7.，二氧化碳分压37.0mmHg，剩余碱-2.6mmol/L，碳酸氢盐21.9mmol/L，氧分压70.4mmHg，氧饱和度94.7%。

-9-10：化学组合8：肌酸激酶MB同工酶2.70ng/ml，肌钙蛋白-T0.ng/ml。

心电图：窦性心律，心率97次/分，ST-T改变；

胸片：两肺纹理增多，心影增大、主动脉硬化：右下肺小结节，陈旧病变可能：左侧可疑胸膜粘连。

下肢动脉/静脉彩超：右下肢股浅静脉、腘静脉血栓形成后，部分再通。

心脏彩超：升主动脉宽，左房扩大，室间隔增厚：退行性主动脉瓣改变：三尖瓣少量反流：肺动脉高压：估测肺动脉收缩压52mmHg。

请血管外科会诊，诊断：右下肢深静脉血栓；会诊意见：1、建议术前放置下腔静脉滤器防止肺栓塞；2、术后24小时后若无活动性出血或渗血，及时予以治疗量低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗：根据血管外科会诊意见于-9-11于导管室置入下腔静脉滤器。

拟限期行闭合复位内固定手术治疗，手术应于48小时内完成，患者高龄，既往合并症多，于-9-11请麻醉科、心内科、血管科、呼吸科、ICU病房共同讨论、评估围手术期风险，指导围手术期治疗。以下为会诊记录：

麻醉科会诊：会诊诊断：同我科。会诊意见：

1.患者高龄，基础疾病多，未规律服药，麻醉风险极高，应向家属详细交代病情及相关风险并做好相关预案；

2.患者支气管哮喘、COPD多年，肺心病、中度肺动脉高压，目前病情处于稳定期，术中注意出入量控制，维持循环稳定，减少血压剧烈波动；

3.患者高血压、冠心病多年，未规律治疗，入院血压尚可，冠脉情况不明，患者近期无心前区不适症状，心脏彩超提示心室收缩和舒张功能未见明显异常，围术期急性心脏事件风险高，术中加强监测，维持循环稳定，保证冠脉氧供需平衡；

4.患者阵发性房颤，此次入院心电图提示窦性心律，心率97次/分，ST-T改变，围手术期再发房颤及血栓栓塞风险高，围手术期注意维持水、电解质平衡，密切监测心电；

5．患者糖尿病多年，未规律诊治，入院空腹血糖高，围术期加强血糖控制，预防感染；

6.患者高龄，陈旧性脑梗病史，围术期认知功能障碍风险高；

7.患者高龄，长期卧床，既往无腰椎病史，建议完善腰椎平片检查，首选椎管内麻醉，穿刺困难可能性大，若改为全麻，术中维持及术后拔管恢复难度增大，应向家属详细交代相关风险，术后建议返回ICU继续治疗。

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心内科会诊：

会诊诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，阵发性心房颤动，心功能III级（NYHA分级），高血压3级极高危；

会诊意见：1．患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病病史，既往未行冠脉相关检查，未治疗。目前无不稳定性心绞痛，急性心肌缺血等临床证据。若行手术需警惕急性心血管事件风险。积极止痛，严密监测心率、心律、血压、心电图、电解质、出入量等情况。术后病情允许建议抗血小板、降脂、倍他乐克、ACEI等药物治疗。

2.患者阵法房颤，目前窦性心律，术中有房颤发作可能，严密监测电解质，出入量。术后病情允许尽早抗凝治疗；

3．注意复查心肌酶、BNP、监测出入量、警惕心功能不全。

4、心内科随诊。

ICU会诊

会诊诊断：同我科；

会诊意见：患者高龄，基础疾病多，围手术期易合并肺炎、肺不张及心脑血管病变，建议术前与患者家属详细沟通，术后转入ICU加强监测和治疗。

呼吸内科会诊

会诊诊断：1、慢性阻塞性肺疾病稳定期；2、支气管哮喘；3、余诊断同我科。

会诊意见：1、患者属于高龄，基础病多，术后肺病并发症几率增高；2、加强术后护理，翻身拍背，积极痰液引流；3、观察痰量、痰色、炎性指标，酌情抗感染、雾化化痰治疗；4、随诊。

经多科会诊讨论，排除明确手术禁忌后，于-9-11硬膜外麻醉下行股骨粗隆间骨折闭合复位伴内固定术，麻醉过程顺利，手术顺利，术中一过性血压升高，控制后好转。术后心电监护、吸氧、抗炎、补液、抑酸、改善循环、促进骨折愈合等治疗；伤口定期换药；积极控制血糖加强术后护理，翻身拍背，积极痰液引流；预防DVT。术后恢复顺利，术后复查X片见右股骨粗隆间骨折内固定术后复位满意，内固定器完整。术后无呼吸道、泌尿系感染、脑梗、心衰、房颤、切口换药愈合良好，已拆线，患者顺利出院。

二、普外科患者宋X良

患者宋X良，男性，68岁。年08月13日17时41分主因“腹痛1年余”入院。患者既往有高血压病史20余年，未规律服药，未监测血压；脑梗死病史数年。

入院查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，剑突下及左上腹、脐周、左侧腰部、左侧下腹有压痛,无反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未及血管杂音。入院后完善相关检查，血常规、生化、尿便常规未见明显异常；凝血功能提示PT13.7。,INR1.22。MRCP：胆囊底部结石，十二指肠降部肠壁不规则增厚，建议肠镜除外占位性病变；肝脏小囊肿。腹部增强CT：十二指肠降部肠壁不规则增厚，伴周围渗出及小淋巴结，超声胃镜：十二指肠球部低回声病变（间质瘤可能）。根据术前检查，患者十二指肠占位诊断明确，恶性不除外，拟行腹腔镜探查、十二指肠局部切除术。

目前诊断：1.十二指肠球部占位伴幽门梗阻，恶性可能性大；2.胃溃疡；3.反流性食管炎4.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA）5.肥厚性心肌病6.慢性胃炎7.肝囊肿8.高血压病3级很高危9.脑梗死10.胆囊结石11.前列腺增生12.颈动脉粥样硬化并高脂血症13.电解质紊乱14.习惯性便秘。

其他相关检查：

颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成（右侧较大2.27×0.34cm，位于颈总动脉近端后壁，左侧较大3.06×0.33cm），双侧椎动脉未见明显异常。胸部CT（平扫）：双肺下叶胸膜下少许渗出，考虑炎症；双肺尖陈旧性病变；胸椎退行性变。

心脏相关检查：

心肌酶提示肌钙蛋白-T0.03ng/ml，BNPng/L。，心电图：II、III、aVF、V3R、V4R、V5R可见病理性Q波。心脏彩超：节段性室壁运动异常，左房扩大，室间隔明显肥厚，退行性二尖瓣及主动脉瓣改变，主动脉瓣中量反流，二尖瓣少量反流，左室舒张功能轻度受损。冠脉CT：冠状动脉粥样硬化改变，右冠状动脉中远段管腔闭塞，中段管腔重度狭窄，回旋支中段管腔重度狭窄，余多段管腔轻-中度狭窄。

术前准备：

患者入住消化内科监测血压，血压多波动于-/70-80mmHg，心内科会诊后加用欣康20mgbid、倍他乐克缓释片23.75mgqd、蒙诺2.5mgqd，转入普外科后继续口服药物控制血压及冠心病二级预防。

术前会诊评估：

心内科会诊（-8-22）：1.加用欣康20mgbid、倍他乐克缓释片23.75mgqd、蒙诺2.5mgqd，如贵科病情允许，建议加用阿司匹林、氯吡格雷治疗，继续立普妥治疗，监测心率、心律、血压、心功能，依据心率、血压逐渐调整倍他乐克及ACEI剂量，注意全身情况，警惕出血；2.密切监测心电图（尤其发作时）、心肌酶、电解质，完善Holter，必要时行冠脉介入检查；3.纠正电解质紊乱，维持血钾4-5mmol/l、血镁正常范围；4.向患者家属交代急性心血管事件风险；5.嘱患者戒烟，控制血压等冠心病危险因素；6.我科随诊。

麻醉科会诊（-8-28）：

1.患者合并高血压，极高危，入院后血压控制不理想，请心内科指导围术期诊治，控制血压。

2.患者冠心病，陈旧性心梗合并肥厚性心肌病，静息心率维持在55-65次/分，告知家属病情重，有猝死风险。心功能3级。术前完善心脏相关检查。

3.患者脑梗死数年，围术期血压控制不好，再梗风险极高。

4.患者肺功能尚可。

5.患者合并症多，手术风险极高，ASA分级3-4级。术前与患者及家属交代手术麻醉风险。衡量手术风险与获益比值决定是否手术。

心内科会诊（-8-28）：1.完善Holter，动态心电图，监测心率、血压、电解质（血钾目标4.0-5.0mmol/L）。2.避免剧烈活动、情绪波动，避免应用正性肌力药物，静息心率维持在55-65次/分，告知家属病情重，有猝死风险；3.血压控制不满意可将蒙诺加量。继续倍他乐克、降脂、扩冠治疗；4.外科手术属极高风险，根据贵科病情谨慎决定；5.病情允许加用抗血小板治疗，完善冠脉造影。6.请心外科评估肥厚性心肌病及冠心病治疗。

心外科会诊（-8-31）：患者冠心病合并肥厚型心肌病，病情重，围手术期可能出现心律失常、急性心肌梗死、心脏骤停等风险，向患者家属告知病情，择期复查冠脉造影。

本文首发：麻醉疼痛Tony杨

本文作者：杨医生

责任编辑：陈艺丹

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