迷失的导丝PCI桡动脉入路的常见

作者：医院黄浙勇

黄浙勇副主任医师

桡动脉入路已经成为中国国内冠脉介入的标准路径。由于桡动脉细小，分支众多，器械通过经常会碰到各种阻力和路障。

在推送导丝或导管过程中如感到阻力应立即停止，在透视下操作,必要时行血管造影明确原因。暴力通行或将铸成大错，导致血管痉挛、血管穿孔或破裂等严重并发症。接下来我们将探讨几种的常见路障处理的技巧和经验教训。

拦路虎1——

桡动脉痉挛（Radialartryspasm）是常见的介入拦路虎。

桡动脉口径较细且富含α1肾上腺素能受体，加之前臂皮肤对疼痛敏感，在精神紧张、操作粗暴、疼痛刺激时易发生痉挛。发生率早年报道高达10%~15%，随着器械和技术进步，在成熟的介入中心，严重桡动脉痉挛发生率已经降低到1%左右。

注：所谓严重痉挛，指局部严重疼痛伴导管的送入或拔除困难，采用各种方法均难以缓解，不得不更换穿刺血管的痉挛。

※桡动脉痉挛的常见处理方法如下：

①镇静、止痛或鞘管内反复注射抗痉挛药物，包括硝酸甘油μg，利多卡因10mg，维拉帕米μg或地尔硫卓2.5~5mg，法舒地尔30mg，或上述药物组成的各种鸡尾酒配方。医院常规采用“硝酸甘油μg+利多卡因10mg”混合液。

②换用0.”PTCA导丝，尽量减小导管尺寸，导管前进时避免直接推送，螺旋形前进可能有助于通过痉挛节段。

③罕见情况下，导管被痉挛节段咬住而且解痉药物无效时，可尝试臂丛神经麻醉或全麻。

2年，PatlT等首先采用球囊辅助通过技术（Balloon-assistdtracking，BAT），用于通过桡动脉途径中扭曲、细小节段（包括严重痉挛节段）[1,2]。医院试用后也取得良好效果。

※BAT技术要点是：

将球囊部分突出于造影导管或指引导管，3-6atm低压扩张，然后沿着0.”PTCA导丝整体前送通过痉挛部位。一般采用15~20mm长度的预扩球囊，直径根据导管而定，如5F导管采用1.5mm直径球囊，6F导管采用2mm直径球囊。由于球囊扩张后将拉直导管头端，加上球囊扩张后前段形成由小变大的自然弧度，这些变化将有助于指引导管或造影导管通过细小扭曲的血管节段（图1）。图2和图3为应用实例。

△图1BAT技术的器械准备

△图2BAT技术应用实例1（桡动脉痉挛）。52岁女性患者冠脉严重痉挛（A），注射2次鸡尾酒后仍未缓解（B）,采用BAT技术（C），顺利介导7F指引导管通过桡动脉严重痉挛节段（D）

△图3BAT技术应用实例2（高位开口桡动脉细小、扭曲、痉挛、破裂）。64岁女性患者冠脉严重痉挛合并破裂，造影剂外渗（A），换入0.”PTCA导丝，送入2.0*20mm球囊，大部分突出于指引导管（B）,3atm半扩张球囊，顺利介导6FEBU指引导管通过桡动脉严重痉挛破裂节段（D）。完成冠脉介入后，复查造影示桡动脉高位起源，肱动脉位于其外侧，桡动脉血管扭曲，血管破口已经愈合（D）撤离导丝，注射鸡尾酒2次后经桡动脉鞘造影，显示前臂桡动脉细小。

拦路虎2——

桡动脉迂曲（tortuousradialartry）在TRI中是一个常见问题，据报道大约有3.8％～4.2%的患者中存在桡动脉迂曲的情况。桡动脉迂曲的部位多在桡动脉近心端1/3处，老年更多见。“α”形迂曲是桡动脉迂曲的高难度形式。

※导丝如何通过“α”形迂曲？

首先可通过操控造影导管来调整导丝前送的方向常有利于导丝通过迂曲段血管。如不行，换用软导丝：如0.”PTCA导丝或0.”亲水涂层导丝先通过迂曲段血管，导丝尽量送到锁骨下动脉以加强支撑。如支撑力不够，用2根0.”PTCA导丝。

如导管不能完全通过扭曲节段，先将导管尽量深入迂曲部位，然后将导丝换成支撑更强的导丝，如0.”PTCA导丝换成0.”亲水涂层导丝，0.”亲水涂层导丝换成标准0.”导丝，然后通过导管。也可尝试前述的BAT法通过迂曲部位。

※如何拉直“α”形迂曲？

前送导管越过“α”形迂曲并尽量前送，然后将导管连同导丝轻轻的整体回撤，此时通常能拉直血管[1]（图4）。

△图4先进后退法拉直扭曲。前送导管越过“α”形迂曲并尽量前送（A），然后将导管连同导丝轻轻的整体回撤(B)，此时通常能拉直血管(C)

拦路虎3——

严重上肢动脉痉挛导致导管不能旋转甚至回撤时，多数并不是单纯由于桡动脉痉挛所致，而是由于导管误入直径较细且易痉挛的副肱动脉（Accssorybrachialartry）或高位桡动脉引起（图5）。

副肱动脉是临床上并不少见。腋动脉在肩部水平发出双肱动脉，其中一支为肱动脉主支，管径较细的分支血管称之为副肱动脉。经桡动脉介入治疗时，超滑导丝通常能顺利通过副肱动脉到达腋动脉，但如果导管误入副肱动脉，常会发生推送阻力增加或推进受阻的情况。经导管造影可以证实副肱动脉的存在。由于副肱动脉管腔较小且易发生痉挛，因此导管误入副肱动脉后切忌在副肱动脉内过多操作，避免引发血管痉挛，应当先通过造影了解血管走行状况，在透视下调整导丝至主肱动脉后再沿送导管。

△图5副肱动脉解剖[3]1腋动脉；2正中神经；3肱动脉；4尺动脉；5浅副尺动脉；6副肱动脉；7桡动脉

拦路虎4——

内乳动脉（Intrnalmammaryartry）心内科和心外科医生均相当熟悉。内乳动脉在锁骨下动脉第一段椎动脉起始处的相对侧发出，沿前胸壁后面下降，最后穿膈肌进入腹直肌鞘内，与腹壁下动脉吻合。走形位置约距胸骨外侧缘1.5cm处。由于内乳动脉基本垂直走向，与桡动脉入路“锁骨下动脉-头臂干-升主动脉”的导丝走向基本平行（图6）。因此，缺乏经验的菜鸟级选手容易将误入内乳动脉的导丝当做正常走向，甚至送入导管引发并发症。

△图6内乳动脉的解剖走向

下面的图7是一例河边湿鞋的案例。

初学者在经右桡动脉送入0.”超滑导丝和5FTig指引导管过程中，用力过猛过快，在“升主动脉”位置时意外遇到阻力。后撤器械后，重新调整导丝方向后顺利完成冠脉造影，未发现冠脉狭窄性病变。造影结束时出现意外情况，患者出现逐渐加重的持续性胸痛！再一次送入导管行冠脉造影，排除冠脉夹层、闭塞和穿孔的可能，床旁超声心电图也未发现心包积液暗区。当学员向主刀医生汇报了导管前送意外遇到阻力的过程后，做内乳动脉选择性造影，发现造影剂外喷现象，证实为严重的内乳动脉破裂！立即用球囊封闭破裂口，并植入带膜支架。该案例幸亏处理及时，并未造成严重后果和医疗纠纷。

△图7造影导管暴力通过内乳动脉导致血管破裂（A），自制带膜支架（B）植入后，复查造影破裂口完全封闭（C）

拦路虎5——

有没有碰到过这类情况：导丝只能进入降主动脉，不能进入升主动脉？此时一句笼统的“锁骨下动脉扭曲”显得粗糙简单，患者很有可能存在迷走右锁骨下动脉（Abrrantrightsubclavianartry，ARSA，artrialusoria）。

迷走右锁骨下动脉又称异位右锁骨下动脉，是主动脉弓及其分支变异中最常见的一种,发生率0.5%~2%。正常情况下右锁骨下动脉起源于头臂干，而所谓“迷失”，是指右锁骨下动脉起源和走形异常：在右颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉发出后直接起源于降主动脉上部[4]（图8）；80%患者绕过食管后方向上方斜行至右肺尖部，对食管有一定程度的向前推移。一般无临床症状,仅有10%左右的病人食管受压严重，出现临床症状(如吞咽困难等)。因为迷走右锁骨下动脉可表现为消化科症状，偶尔出现在消化科疑难病例讨论的会场，所以心内科医师对其并不熟悉。

△图8迷走右锁骨下动脉

随着桡动脉径路介入的兴起，迷走右锁骨下动脉走进心内科介入医生的视野。ARSA进入主动脉的位置过于靠后靠下，因此操作导引钢丝时非常容易进入降主动脉。当0.”导丝和导管极易进入降主动脉，而无法进入升主动脉，应该怀疑迷走右锁骨下动脉的可能。

ARSA并不一定意味着放弃右桡动脉路径，只是其处理难度高于一般的锁骨下动脉和头臂干迂曲。由于导丝通过迷走右锁骨下动脉进入升主动脉时，往往呈特殊的“6字形”行进方向（图9），此时需要使用一定的技巧，可分2步进行操作。

△图9导丝行进方向示意图（LAO60°）

第1步：导丝导管送入升主动脉

先尝试常用方法，包括选用亲水涂层导丝、前送导丝时患者深吸气以拉直血管、利用造影导管的头端弯曲调整导丝的尖端走向、利用导管和导丝的相对运动前送导丝等等，努力将导丝送入升主动脉。如失败，换用5FIMA或5FSimmon-1导管造影导管，再次尝试上述方法。

第2步：导管到位冠脉口

保留导管于升主动脉，将0.标准导丝或超滑导丝换入0.”超硬导丝，并在升主动脉内打圈，然后在后撤导丝同时将导管缓慢的前送，将导管送入升主动脉。然后将导丝回撤到导管内，将导丝和导管整体缓慢回撤，导管将“反弹”至左冠口。如要进右冠口，需要同时顺时针旋转导管。值得注意的是，导管到位后，继续前送导管可能使导管整体脱滑入降主动脉！

下面的图10为指引导管到位的操作范例[4]。大家看看c~的过程，是否类似于“反向钢丝技术”？（处理冠脉分支病变时，为了使PTCA导丝进入角度刁钻的分支，常常采用的“反向钢丝技术”）。其实升主动脉可以看做角度刁钻的分支！

图11为指引导管到位后成功施行PCI的病例[5]。

△图10迷走右锁骨下动脉导管到位操作。0.”标准导丝到达升主动脉根部（a），导管顺着导丝进入升主动脉（b），继续前送导管，导管有进入降主动脉的趋势（c），将导管和导丝整体后撤（d），导管前冲进入降主动脉（）

△图11（A）主动脉弓造影显示ARSA；(B)后前位ARSA内导丝呈特征性袢状结构；C-F为前降支介入过程[5]

值得指出的是，ARSA时右桡动脉入路的成功率最高只有60%[6]，如不成功，需及时更换为对侧桡动脉或股动脉路径。尤其是急诊手术要尽快转换股动脉径路，以免耽搁时间[7]。另外，操作要小心，要避免锁骨下动脉和主动脉夹层形成[8]。

1.PatlT,ShahS,PancholyS,tal.Workingthrough







































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