病例分享曾庆荣多支病变合并糖尿病患者

『推荐理由』急性非ST段抬高型心肌梗死患者，胸痛症状持续不缓解、cTnI升高，病情危重。启动我院胸痛中心急诊PCI模式，立即行急诊PCI术；患者为ACS合并糖尿病、高血压病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的强化抗血小板治疗。病史资料（男性，61岁，65kg）

就诊时间：年2月。

患者主诉：间断胸痛3天，再发3小时。

现病史：3天前夜间休息时发作胸痛，位于胸骨后，程度重，伴头晕、出汗，医院治疗，胸痛持续1小时逐渐缓解。以后间断胸痛发作，未就诊。3小时前再发胸痛，持续不缓解。

危险因素：2型糖尿病7年，高血压5年，3年前患脑梗塞，吸烟40年。

既往史：“2型糖尿病”7年，目前以“门冬胰岛素”20U早餐前皮下注射控制血糖，未监测。“高血压病”病史5年，最高血压/mmHg，长期服用“络活喜”5mgQd，血压控制欠佳。3年前患“脑梗塞”，无后遗症。

个人史：吸烟史20支／日×40年。

体格检查：体温36.2℃，脉搏88次／分，呼吸19次／分，血压/77mmHg。神志清楚，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率88次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：3.ng/ml。4.7U/L。TG2.32mmol/L，TC4.49mmol/L，LDL2.83mmol/L，hsCRP27.16mmol/L。WBC7.19×/L，N64.60%，HGB.4g/L。

入院心电图：1.窦性心律；2.下壁可疑Q波；3.心前区R波递增不良；4.T波改变。

心脏彩超：升主动脉增宽，室间隔稍厚。

胸片：肺淤血，肺内未见明确实变。右侧膈面膨升，双膈光整。主动脉结凸，肺动脉段凹，左室增大。

入院诊断

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）。2、高血压病3级，极高危型。3、2型糖尿病。4、高脂血症。5、陈旧性脑梗死。

危险评估：患者入院GRACE评分分，虽＜分，但cTnI显著升高（＞0.1ng/ml），NSTE-ACS危险分层属于高危，宜早期血运重建治疗；CRUSADE评分20分，出血危险级别很低，但患者合并糖尿病、脑梗塞史等多种基础疾病，仍需警惕出血风险。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量以后mg每晚一次；2）替格瑞洛mg负荷剂量以后90mg每日二次；3）瑞舒伐他汀20mg以后10mg每晚一次；4）美托洛尔缓释片47.5mg每日一次；5）培哚普利4mg每日一次。

冠脉造影

手术时间：入院当天

术前用药：肝素单位。

造影结果（一）：右冠中段弥漫、偏心、血栓性狭窄病变，程度95%（C）。PL中段斑块浸润，程度40%。

造影结果（二）：回旋支近中段节段、偏心狭窄，程度90%（B2）。OM2开口至近段局限狭窄，程度60%。

造影结果（三）：前降支D2开口局限狭窄，程度70%。

造影结论及应对策略：前降支，D2开口局限狭窄，程度70%。回旋支，近中段节段、偏心狭窄，程度90%（B2）。OM2开口至近段局限狭窄，程度60%。右冠，中段弥漫、偏心、血栓性狭窄病变，程度95%（C）。PL中段斑块浸润，程度40%。

手术过程

手术时间：入院当天

术中用药：硝酸甘油μg，地塞米松10mg。

手术过程（一）：沿指引导丝送抽吸导管至RCA病变处行血栓抽吸；在RCA病变处植入1枚支架（Resolute4.0mm×24mm）；送球囊（4.5mm×12mm）后扩。

手术过程（二）：送球囊（2.5mm×20mm）至LCX病变处预扩；在LCX病变处植入1枚支架（Resolute2.5mm×30mm）。

术前右冠病变部位造影图：

术后右冠病变部位造影图：

术前回旋支病变部位造影图：

术后回旋支病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林mgqn；2）替格瑞洛90mgbid；3）美托洛尔缓释片95mgqd；4）培哚普利4mgqd；5）瑞舒伐他汀10mgqn。

出院心电图：1、窦性心律；2、下壁可疑Q波。

随访结果：3个月后复查心脏彩超：升主动脉增宽（3.7cm）；室间隔及左室后壁稍厚；左室舒张功能减退。EF58%，LVDd4.9cm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

1.急性非ST段抬高型心肌梗死患者，胸痛症状持续不缓解、cTnI升高，病情危重。启动我院胸痛中心急诊PCI模式，立即行急诊PCI术。2.患者为ACS合并糖尿病、高血压病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的强化抗血小板治疗。3.NSTE-ACS危险分层属于高危。4.该患者冠脉造影提示：三支病变。其中回旋支近中段节段、偏心狭窄，程度90%（B2）。右冠中段弥漫、偏心、血栓性狭窄病变，程度95%（C）。结合冠脉造影结果，需行冠脉介入治疗。5.冠脉造影提示右冠血栓性病变，考虑患者血栓负荷重，可使用替格瑞洛+阿司匹林强化抗血小板聚集治疗。

医师介绍

曾庆荣，医院心血管内科病区主治医师，医学硕士，年毕业于华中医院心血管内科专业。从事心内科临床工作11年，擅长冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等内科治疗。

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