经导管主动脉瓣置换会向外科手术中低危患者

潘文志，周达新，葛均波医院心内科

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心血管将介入治疗领域的热门新技术。该技术的发展历程与既往的其他心脏介入手术很大不同。既往心脏介入手术首先是在病情平稳的、可以外科手术的人群中开展，再逐渐向病情危重、不可以外科手术的人群中拓展，而该项技术先首在外科手术高风险、病情极危重的病人中开展，再逐渐向外科手术风险较低、病情较平稳的人群拓展开来。目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄（AS）患者为TAVR适应证，但新近研究显示外科手中危、低危患者行TAVR术也是可行的。本文在复习最新文献基础上，对外科手术中、低危患者TAVR前景的进行展望。

外科手术危险的评分

年美国TAVR专家共识[1]中，外科手术禁忌定义为术后30天内发生死亡或不可逆严重并发症的风险50%或存在其它影响手术的因素(如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等），而外科手术高危定义为美国胸外科医师学会（STS）评分≥8分。与既往指南不同的是，年AHA/ACC心脏瓣膜疾病处理指南在STS评分基础上增加了3个要素：体弱、手术不能改善的主要器官损害和操作相关障碍，使得手术风险评估更加全面、准确（表1）[2]。目前国际上一般将STS评分4分定义为外科手术低危，4-8分为中危，≥8为高危，死亡或致残风险≥50%为手术禁忌。Thourani等分析了美国STS数据库中年至年间所有外科主动脉瓣置换患者（共,例）的资料，发现手术高危患者占6.2%，中危占13.9%，而低危占79.9%。[3]

表1年AHA/ACC心脏瓣膜疾病处理指南心脏瓣膜疾病手术风险评估

低危（满足所有标准）

中危（符合以下任何一项标准）

高危（符合以下任何一项标准）

禁忌（符合以下任何一项标准）

STS评分

4分

4%-8%

8%

预计手术相关死亡或致残风险50%

身体脆弱性

无

轻度

中重度

手术不能改善的主要器官损害

无

1个

2个

3个以上

手术操作存在障碍

无

可能有障碍

很可能有障碍

严重障碍

目前指南的建议

PARTNERI、CoreValveUSPivotalTrial2个系列大型临床试验已经证实，对于外科手术禁忌的AS患者，TAVR相对于传统标准治疗，明显降低患者的死亡率，改善患者的症状[4-5]，而对于外科手术高危的AS患者，TAVR不劣于甚至优于外科主动脉瓣置换术（SAVR）[6-7]。目前欧美两个瓣膜管理指南[2,8]均把外科手术禁忌、预期寿命超过1年、重度症状性AS患者列为TAVRI类适应证（证据水平A-B级），而将外科手术高危、预期寿命超过1年、重度症状性AS的患者列为TAVR的IIA类适应证（证据水平B级）。

外科手术中危患者TAVR的研究

LatibA等对外科手术中危患者TAVR的可行性进行探讨。[9]他们倾向评分匹配的方法，比较了个经股动脉TAVR和例行外科手术换瓣（SAVR的外科手术中危者临床结果。两组的欧洲心脏手术风险（Euroscorelogistics）评分（23.2±15.1VS24.4±13.4）和STS评分（4.6±2.3vs4.6±2.6）组间匹配良好。TAVR组血管并发症更高（33.3%vs0.9%，P0.），而SAVR急性肾损伤更为常见（8.1%vs26.1%，P0.）。两组30天的全因死亡率均为1.8%（P=1.00），而1年死亡率无差异（TAVRvsSAVR：6.4%vs8.1%，P=0.80），1年的脑血管事件发生率也相似（TAVRvsSAVR：4.6%vs9.1%,P=0.19）。

PiazzaN等采取类似的倾向评分匹配方法，前瞻性纳入STS3%-8%、AS患者行TAVR或SAVR,主要终点为全因死亡率在1年。[10]从例TAVR和例SAVR者纳入评分匹配、且在3%-8%之间的例TAVR患者和例SAVR者。两组30天死亡率（TAVRvsSAVR：7.8%vs7.1%，P=0.74）和1年死亡率（TAVRvsSAVR：16.5%vs16.9%,P=0.64）无差异。

OBSERVANT也研究采用同样的方法，采用评分匹配方法入选例中危患者（每个组例）。[11]SAVR组和TAVR组的EuroSCORE非常接近（9.4±10.4%vs8.9±9.5%，P=0.）。两组30天的死亡率均为3.8%（P=1.00），脑卒中（SAVRvsTAVR：1.5%vs0.0%；P=0.）和心肌梗死（SAVRvsTAVR：0.8%vs0.8%；P=1.）发生率组间无差异。SAVR输血发生率较高（49.6%vs36.1%；P=0.），而TAVR组血管损伤的发生率（5.3%vs0%；P=0.）和心脏起搏器植入率（0.8%vs12%；P=0.）较高。

在CoreValveHighRisk研究中，原本均要选高危的患者，但最终入选患者的STST评分平均为7.4%，比原先预计的要低，部分的中危患者也被入选到该研究中。1年随访时的亚组分析显示，无论是STS≥7分还是STS7分，TAVR的全因死亡和SAVR无差异。[7]而2年随访的时的亚组分析显示，在STS≥7分的亚组，TAVR的全因死亡和SAVR无差异，而STS7分亚组，TAVR的全因死亡低于SAVR组（15%vs26.3%，P0.01）。[12]

针对中危患者的大型的注册研究PARTNER-IIiS3正在进行中，年ACC大会上汇报的初期结果令人振奋[13]。研究共入选了例患者，平均年龄81.9岁，平均STS评分5.3%，89%TAVR经股动脉路入，均使用第3代Sapien瓣膜。患者的30天全因和心血管死亡率分别为1.1%和0.9%，30天卒中发生率为2.6%，致残性卒中率发生为1.0%，重度与中度瓣膜返流率分别为0.1%与3.7%。患者的围手术期死亡率低于预测的外科手术死亡率。研究结果还显示，与第一代SAPIEN系统比，患者中主要心血管并发症发生率比第一代减少了约2/3，中度以上瓣膜反流发生率减少比第一代了约3/4。医

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外科手术低危患者TAVR的可行性

NOTION研究是目前唯一一个关于在外科手术低危患者中比较TAVR及SAVR的随机对照研究。研究入选标准为年龄70岁的重度主动脉瓣狭窄患者，不管其外科手术风险多高。共入选例患者，随机分为TAVR组及SAVR组。患者平均年龄为79.1岁，81.8%为手术低危者，TAVR组与SAVR组STS评分无差异（2.9vs.3.1%，P0.05）。首要终点为1年时全因死亡、中风、心肌梗死的复合发生率。一年随访时，两组首要终点无差异（TAVRvsSAVR:13.1%vs.16.3%;P=0.43），全因死亡也无差异（TAVRvsSAVR:4.9%vs7.5%P=0.8）[14]。PCR大会，该研究的2年结果发布，结果显示2年时的主要终点仍无差异（TAVRvsSAVR:18.8%vs.15.8%;P=0.43），全因死亡也无差异（TAVRvsSAVR:8.0%vs9.8%;P=0.8）[15]。该研究结果令人鼓舞，为外科手术低危患者TAVR的可行性提供初步的证据。但是，由于TAVR组的起搏器（34.1%vs1.6%，P0.）及中重度的瓣周漏发生率较高（1年时，15.7%vs.0.9%;p0.），这两个并发症是否影响TAVR组的长期疗效还不得而知。然而，该研究开始于年，使用的是第1代的CoreValve瓣膜，使用超声心动图而非CT作为影像指导工具，故TAVR组这个两个并发症发生率较高。

STS评分与外科手术死亡率及TAVR死亡率的关系

许多研究证实，STS评分在预测围手术期外科手术死亡率方面具有很高的准确性[3]。Thourani等分析年至年间美国STS数据库中,例外科主动脉瓣置换患者的资料，发现在高危组（STS8分）、中危组（STS4-8%）、低危组（STS4%分），实际外科手术死亡率随着STS评分的降低而降低，并且与预测的外科手术死亡率非常接近（图1）。对最近2年发表的大型的临床研究数据分析发现，在不同为危险评分亚组，TAVR的围手术期死亡率变化不大，约为2%；在高危组（STS8分）及中危组（STS4-8%），TAVR围手术期死亡率低于预测的外科手术死亡率，在低危组两者接近（图2）。现有研究数据已经直接证实，在高危组中，TAVR的死亡率低于外科手术。而从图1、图2的数据可以推测，在中危组中，TAVR的死亡率可能低于外科手术，而低危组中TAVR的死亡率与外科手术死亡率接近。

总结及展望

以上研究显示，中危患者TAVR的围手术期或长期的死亡率与SAVR无差异，在某些研究中甚至优于SAVR。NOTION研究2年随访结果显示，外科手术低危患者中，TAVR与SAVR比主要终点无差异。这些结果显示，中危患者选择TAVR是合的适，将来指南很可能将TAVR列为中危患者的适应证，部分外科手术低危患者也可能是TAVR的适应证。随着新型瓣膜的应用（如Sapien3，MedtronicEvolutR）及植入技术的改进，TAVR的并发症将明显降低，这种趋势会更为明显。针对中危患者的大型临床研究PARTNER-II（使用Sapien瓣膜）及SURTAVI（使用CoreValve瓣膜）预计在明年公布，将为中危患者TAVR的可行性提供有力的证据。

图1预测的外科手术死亡率与实际外科手术死亡率的关系。

图2预测的外科手术死亡率与TAVR围手术期死亡率的关系。

PIIS3HR，PARTNERII研究高危组；CoreValveUSHR，美国CoreValve研究高危组；PIIS3IR，PARTNERII研究中危组；Notion，Notion研究。

参考文献：

1.HolmesDRJr,MackMJ,KaulS,etal.ACCF/AATS/SCAI/STSexpertconsensusdocumentontranscatheteraorticvalvereplacement.JAmCollCardiol.;59(13):-54.

2.NishimuraRA,OttoCM,BonowRO,etal;AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.AHA/ACCguidelineforthemanagementofpatientswithvalvularheartdisease:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.;63(22):-88.

3.ThouraniVH,SuriRM,GunterRL,etal.Contemporaryreal-worldout







































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