病例分享吴巍巍清华长庚血管外科

颈动脉壁间血肿

主讲嘉宾：吴巍巍-清华长庚血管外科

时间:-4-17

吴巍巍-清华长庚血管外科开门见山，这是个42岁的女性，主因发现颈部硬块、疼痛、间断黑曚入院，颈部硬块和压痛以及黑曚1周既往史吸烟5年，家族史里面多名成员都有高血压、动脉硬化病史，医院的彩超提示患者左颈动脉重度狭窄医院硬块还有压痛？吴巍巍-清华长庚血管外科在门诊看到这个病人，一般情况很好。是的，戴主任。她自己能摸到压痛的部位徐新遗传易感性，的确要重视吴巍巍-清华长庚血管外科仔细查体，左颈动脉可摸到大约1*2cm的硬块，活动，医院从诊断上怎么考虑？

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科她自己也可以摸到，压痛不太厉害，但还是有不舒服的感觉，当时给我的第一感觉是个淋巴结炎，如果不考虑患者彩超结果以及黑曚医院颈动脉体瘤？淋巴结炎？吴巍巍-清华长庚血管外科患者一个月前又有上呼吸道感染的病史马强CTA是不是诊断更好

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科并没有颈动脉体瘤那么大，一个隐约的条索，当地的医生还是很有经验，做了彩超，报的近乎闭塞，闭塞段很长，颈内全程纤细。我在当地彩超的基础上，考虑可能是大动脉炎，不符合的地方就是，没有高血压，双上肢的血压对称，脉搏都好，听诊左颈部还是有杂音，

马强-西安交大一附院?马主任[强]。我就查了cta，但我内心觉得还是个大动脉炎，或是单纯累及颈内的动脉炎...医院免疫指标？吴巍巍-清华长庚血管外科都是正常的，经验太少，看到这个cta我是有点糊涂的，咱们群里如果有神经内科医生，可能会笑话我[冷汗]马强平扫有什么提示吗？重建会有假象吴巍巍-清华长庚血管外科但我的确认不出来这是什么，抱歉，重建我没准备，多给几张图像吧，像是个低密度的斑块刘利国总感觉是来自外界的压迫吴巍巍-清华长庚血管外科

Dr.L断层应该能明确的吴巍巍-清华长庚血管外科马强血栓？吴巍巍-清华长庚血管外科是的，回头看，就没那么难，但当时的确有点不明白，血管外面没有压迫Dr.L重建的图像直观，但丢失太多信息了吴巍巍-清华长庚血管外科是的，当时我想，反复黑曚，别走了，就收进来了朱杰昌

长庚血管吴巍巍?请问吴主任，有外伤史或颈部手术史吗？刘利国

吴巍巍-清华长庚血管外科?嗯，看这个就直观多了，但还是喜欢看断层找血管壁[偷笑]

吴巍巍-清华长庚血管外科先抗上血小板，查病因吧！是的，断层看起来，和低密度斑块所致的狭窄区别不大，反而是重建看起来很怪异医院肿瘤？吴巍巍-清华长庚血管外科栾主任认识张华斌主任，我请他做了彩超和超声造影，反复讨论了一下，张主任报了一个不稳定斑块风雨亭

长庚血管吴巍巍?，CEUS吴巍巍-清华长庚血管外科他觉得斑块内部有血流，但斑块表面是完整的张军波斑块里也有少量显影剂？吴巍巍-清华长庚血管外科他理解为斑块内新生血流张军波所以报成不稳定斑块？吴巍巍-清华长庚血管外科是的，这个信息回头看文献有意义，可惜我并没有抓住全部线索，总之斑块表面是光滑的，超声医生觉得还是个少见的颈动脉狭窄，也没有肿物医院难道这就是颈动脉夹层、壁间血肿？Dr.L除主动脉外，动脉夹层最好发于颈动脉张医院斑块的性质报了吗？是软的还是硬的？刘利国微气泡超声造影？张军波新生血管显影是不稳定斑块的特征之一，这么考虑也合常规马强觉得如果CTA断层仔细分析CT值应该有帮助

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科

秦皓

张军波-西安交大一附院周围血管?斑块的话年龄小了

长庚血管吴巍巍?有木有颈部按摩或者颈部疼痛病史？吴巍巍-清华长庚血管外科放射科主任也是北医三院支持我们的马强这个断层还是像夹层秦皓

张军波-西安交大一附院周围血管?而且其他血管都好张军波

秦皓-西安交大一附院?就超声而言，这个断层还是像夹层风雨亭

长庚血管吴巍巍?，断层很清楚了吴巍巍-清华长庚血管外科报的是低密度医院这个断层是像夹层Dr.L断层还是比较典型的张医院断层看是夹层吴巍巍-清华长庚血管外科文献报道夹层很多，但和超声科以及放射科都讨论了一下，大家都不太确定，还是经验少，的确没有破口风雨亭

长庚血管吴巍巍?，血栓化了吴巍巍-清华长庚血管外科秦皓

长庚血管吴巍巍?有木有按摩或者颈部疼痛病史吴巍巍-清华长庚血管外科有的，按摩没有，直接疼了张医院低密度结合CTA应该是夹层假腔血栓秦皓

长庚血管吴巍巍?那应该诊断没有啥问题了Dr.L医院很多夹层都被报成血栓了吴巍巍-清华长庚血管外科是啊，回头看看的确是

Dr.L颈动脉夹层可以无明确外伤史吴巍巍-清华长庚血管外科这个时候，我们就在讨论治疗方案了，由于诊断不清晰，所以治疗上也比较纠结，患者的主诉是发作性黑曚风雨亭

长庚血管吴巍巍?，DSA无3D一下吴巍巍-清华长庚血管外科已经用上抗血小板治疗了秦皓

长庚血管吴巍巍?先抗栓呗，自发夹层预后还行马强TCD做了没？吴巍巍-清华长庚血管外科没有[冷汗]，tcd做了，颅内好的，我的本义建议患者抗血小板一段时间，因为...不好做马强黑矇……这个原因不好说是什么？吴巍巍-清华长庚血管外科但患者的治疗意愿很强烈，我也不敢放言不管，我也不想放支架...医院裸支架对夹层效果如何？吴巍巍-清华长庚血管外科这个回头我们可以看到文献，短期效果都不错，我决定开刀，位置还是很高的，分叉上5cm马强CEA好像远端不好控制,张医院狭窄的最高点在第几颈椎？吴巍巍-清华长庚血管外科我叫上了ENT张军波裸支架应该可以医院是，远端有点高马强估计要离断关节吴巍巍-清华长庚血管外科挺高的，而且我的计划也不是CEAForesty颈动脉夹层目前治疗以强化双抗或抗凝治疗为主，并不主张积极手术治疗或是支架治疗吴巍巍-清华长庚血管外科我觉得这段血管不好，我准备换了

杨林-西安交大一附院血管外科?吴巍巍-清华长庚血管外科是的，我不准备向大家传输错误概念所以开头就传递了文献，最后我会总结我的教训张医院位置高点！！准备用转流管吗？吴巍巍-清华长庚血管外科讲点错误的决策，更加能够提醒自己和大家Foresty而且颈动脉夹层多起始于颈内动脉而多会向颅内段部分延伸，除非是局限的夹层，一般Cea是不取的吴巍巍-清华长庚血管外科不准备CEA张医院经鼻插管？吴巍巍-清华长庚血管外科准备取大隐静脉直接换了我上个手术切口

Foresty若可以，过急性期后直接置换是合适的，

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科具体的手术过程不详细说了，就是拉上ENT，慢慢做也使用了经鼻插管，准备了断下颌，准备了咬茎突，解剖面神经，所有的都准备上了，最后没用，在茎突和乳突之间控制住了远端，吻合了远端，空间小，但还能下针，也没有转流

这个是术后的图片

Foresty我们也曾碰见一个颈部按摩之后的颈动脉小夹层，但比较局限，最后做了局部切除和修补，没有置换，目前随访中恢复良好[呲牙]

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科然后半年又复查了彩超，目前还好张军波吴巍巍-清华长庚血管外科是的[强]，最主要的缘故，在于术前没有诊断清楚，这个的确是教训张军波所以手术或支架对影响血流的夹层是可以考虑的吴巍巍-清华长庚血管外科术前犹豫了很久，一直找各个影像科室一起讨论，最后还是没有术前下结论，凡事有利有弊，我们拿到了标本，病理科第一时间就明确了诊断Foresty手术或支架是在药物治疗无效或仍有卒中事件发作时可以做；而不应该做首选

张军波-西安交大一附院周围血管?吴巍巍-清华长庚血管外科没错的杨主任，开头的文献和您提供的资料都表明了这一点所以我才觉得讲讲这个比讲讲成功的案例更有意义刘利国病理最后的诊断是？张军波当然，wefixpatients,notfilm吴巍巍-清华长庚血管外科上面的照片是病理的描述，大体看到了袖套样结构管壁间见到暗褐色凝血物质拿到这么完整的标本，病理科也觉得挺好的，他们做了很多工作，这个是HE中膜壁间大量出血，管腔高度狭窄吴巍巍-清华长庚血管外科这个是SMA染色，能看到近端颈内动脉起始部位平滑肌是完整的，远端平滑肌是缺失的

医院

杨林-西安交大一附院血管外科?对这个疾病很熟悉啊！[强]刘利国壁间血肿更确切？吴巍巍-清华长庚血管外科这个是弹力染色，能看到夹层部位管壁内弹力膜不完整，部分中膜内侧弹力纤维变性缺失诊断考虑颈动脉夹层中的壁间血肿，是的，杨主任对颈动脉夹层很熟，神经内科医生对这个病也很熟Foresty我们的一般动脉病人都是颈动脉，我自己也接诊过好几例了，有成功有失败

医院?

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科其实，术前有个协和师弟诊断出来了，他是呼吸科医生，但他的夫人是神经内科医生[偷笑]医院手术或支架是在药物治疗无效或仍有卒中事件发作时可以做；而不作为首选。是因为保守治疗效果好还是介入或手术效果不好？天光（刘存发）

杨林-西安交大一附院血管外科?您能否把病因和好发人群大概说一下，[抱拳]Foresty我改天把我的Ppt分享给大家[呲牙]吴巍巍-清华长庚血管外科颈动脉夹层是年轻人最常见的引起中风的原因之一张军波

医院?我觉得看指南原文不首选手术是因为证据不足，不了解安全性和有效性，同时部分患者保守治疗后效果还可以吴巍巍-清华长庚血管外科我看了些文献，我就先讲点粗浅的，改天杨主任为我们讲讲仔细的[抱拳]像这样的外压式的节段狭窄，又发生于40岁，很符合颈动脉夹层的壁间血肿，前面栾主任也提到了[强]年轻人发生卒中，夹层要占到20%的可能张军波分享下中国颈动脉夹层指南医院和肠系膜上动脉夹层发病年龄有点类似啊！有没有关联？吴巍巍-清华长庚血管外科每十万人当中大约2.6-2.9，这个发病率不低啊，最常见的年龄是45岁，男性稍多，53-57%张军波都有动脉中膜发育不良？吴巍巍-清华长庚血管外科而且夹层最常见的部位就是颅外颈内动脉，一般在分叉上方2-3cm，占所有中风的2.5%j，看到这里，我就觉得这个病人的确术前就该判断出来Foresty血管本身疾病，血管炎性疾病，血管发育异常，局部的外力作用或医源性因素都有可能是致病因素医院

长庚血管吴巍巍?您不说我下次还不认识这个病呢！吴巍巍-清华长庚血管外科想起当年刚开始做腘动脉陷迫，开头读片也总是读不清楚，直到看了好多文献，才明白影像学特征，哎，惭愧啊，我也是内心惭愧，才想讲讲Foresty多见于中青年人群，有些报道有性别差异，有些报道认为没有吴巍巍-清华长庚血管外科致病因素里其实不少都有外伤，刚才秦教授也反复问到了，按摩史比如，还有不少有前驱感染病史，这点很奇怪，但这个病人的确有血管壁的薄弱是肯定有的，但文献并不确切，大部分夹层的信息还是来自主动脉夹层Foresty我之前的几个病人有外力作用（按摩），有外伤的，有血管本身的，也有一个病人是全身多处夹层的吴巍巍-清华长庚血管外科颈动脉夹层标本不易获得啊按摩别按脖子就行[偷笑]，最近有文献报道夹层并不见得都是内膜撕开了张军波按摩是要注意[坏笑]Foresty是呀，这类病例的总结就和恶性颈动脉体瘤一样，通过文献交流和学术交流获得相关知识徐新

长庚血管吴巍巍?术前诊断虽未明确，但术式选择没问题吧?吴巍巍-清华长庚血管外科也有内膜下出血导致的，内膜下找到了纤维血管颗粒组织，包括各种细胞...，总之夹层也未必是撕了，但这些都是推测

医院选择正确！吴巍巍-清华长庚血管外科缺乏模型Foresty对，这个地方还是有自身的一些特点的吴巍巍-清华长庚血管外科回到开头，超声科主任和我在术后对照病理再次读了片，他还是表示从超声信息看，区分不清不稳定斑块或是夹层风雨亭

长庚血管吴巍巍?，夹层内血肿机化，导致颈内闭塞，我刚刚碰到一例，改天发图。[握手]吴巍巍-清华长庚血管外科补充一下，我们这个超声科主任很有才气，栾主任可以证明，替他做个广告，谢谢冯主任，张主任明确给出了证据不许随便按摩[偷笑]刘利国血栓可能来自于动脉壁滋养血管破裂出血，先期用抗血小板或抗凝药安全吗吴巍巍-清华长庚血管外科刘主任的问题好厉害叶炜医院所以还是积极点好！Foresty这个可以做个超生造影看看，颈动脉夹层和斑块会不会有区别

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科炜哥这是啥？张军波夹层破了？

叶炜?吴巍巍-清华长庚血管外科治疗大部分由神经内科医生主导叶炜颈总动脉夹层合并颈动脉体瘤，对侧颈动脉闭塞吴巍巍-清华长庚血管外科最主要集中的问题是：1nbsp;对于夹层导致的脑梗塞，该不该溶栓；2nbsp;夹层抗凝和抗血小板治疗哪个更好？Foresty怎么处理的

叶炜?叶炜

吴巍巍-清华长庚血管外科炜哥这个病例厉害叶炜还没有想好呢，我也不知道怎么弄呢吴巍巍-清华长庚血管外科这个夹层像是从根部撕上来的刘利国这个夹层真清楚啊吴巍巍-清华长庚血管外科第二个问题其实也是刘主任提出的问题，抗凝会不会反而出血加重叶炜吴巍巍那样的夹层我也见过一个，不过是在c4段，我没有敢动，打发去神经介入了吴巍巍-清华长庚血管外科不动也许是对的，我这个动了也有点后怕，年Lancetnbsp;Neu发了一篇文章，CADISS，比较夹层抗凝或抗血小板的随机对照研究Foresty个人意见，溶栓不建议，基本这类病人都不在溶栓时间窗，而且可能导致症状加重；第二个目前的文献提示对于急性夹层抗凝或双抗两者的近中期效果类似，并发症类似，

长庚血管吴巍巍?刘利国

长庚血管吴巍巍?没有内膜片的夹层，或者说没有内膜破口的夹层小心点吧吴巍巍-清华长庚血管外科这个是颈动脉夹层的第一个随机对照研究医院循证的时代！吴巍巍-清华长庚血管外科结果是，无论抗凝还是抗血小板，两组3月的再发脑梗塞率都没有差异Foresty但似乎大家用抗血小板的更多

长庚血管吴巍巍?

医院?吴巍巍-清华长庚血管外科因此AHA的指南里面也提到了先做3-6月的抗凝或抗板，这个事我请教过神经内科，似乎神经内科更多倾向于抗凝

医院动脉病还是倾向于抗血小板为主，个人观点吴巍巍-清华长庚血管外科但这个trial结果出来后，不知道治疗习惯会不会改变Foresty我也在交流过一些不同学科的专家，似乎大家更愿意选择抗血小板，也可能刚好我咨询的人具有这个倾向[呲牙]天光（刘存发）我看到的一篇文献，外伤性急性颈动脉夹层还是联系先抗凝，后期再改为抗血小板风雨亭

长庚血管吴巍巍?，颈动脉新鲜局限夹层，抗栓+抗凝一周，一般可自愈，不用手术。慢性夹层，血肿机化，导致症状，考虑手术。[握手]吴巍巍-清华长庚血管外科前面提供的年文章里面也提到了，大部分医生还是首选抗凝，尽管抗凝并不一定比抗血小板更有优势，但这篇文章结果出来后，至少咱们知道抗凝或抗血小板都有道理，目前Foresty是有相关文献，但也有一种现状[呲牙]吴巍巍-清华长庚血管外科冯主任提供了中文版[强]，所以看起来抗血小板似乎更符合我们的治疗习惯，那为什么会有抗凝这种观点呢Foresty比较有意思，有一部分人选择住院期间抗凝，出院后抗血小板[呲牙]吴巍巍-清华长庚血管外科原因在于，相当一部分颈动脉夹层是脑梗来的，虽然不少见，但诊断起来也没那么容易，有相当一部分是因为脑梗住到了神经内科，脑梗的急性期是不是和其他脑梗一样该溶栓呢Foresty我觉得一部分原因是首诊科室不同，理解不同，治疗上也有一点差异吴巍巍-清华长庚血管外科没有随机对照研究，不可否认，颈动脉夹层大部分还是在神经内科医生手里，证据级别最高的就是meta了，没有随机对照，总之结论就是，发病要是在窗口期，就用rtpa溶吧[偷笑]风雨亭

长庚血管吴巍巍?，新鲜的内膜局限夹层，抗凝是为了不给血栓聚堆的机会，这样新鲜的内膜可以贴回去。一旦血栓机化了，就不可能复原了。秦皓

长庚血管吴巍巍?[呲牙]急性期目前热衷机械取栓哦医院rtpa?吴巍巍-清华长庚血管外科是的，所以年的一篇meta告诉我们，50%医生抗凝，30%医生抗板，还有15%都用，还有5%去哪儿了？机械取栓的文献已经有了，但是对于CAD，病例太少了,总之对于脑梗塞，4.5hr，你都对医院是说脑梗还是夹层？吴巍巍-清华长庚血管外科CAD合并急性脑梗风雨亭

长庚血管吴巍巍?，为什么介入穿刺口，我们可以压闭，就是内膜撕裂处胶原蛋白的愈合能力。吴巍巍-清华长庚血管外科最后说说外科治疗，是的，所以抗凝是给病人自愈的机会，文献报道，单纯抗凝，3-6月可以自愈张军波脑梗急性期，溶栓时间窗内，没有时间分辨是否夹层导致的，所以都对[坏笑][坏笑][坏笑]吴巍巍-清华长庚血管外科临床研究观察的终点是三个月脑梗塞再发，对于管腔能否重建，并没有观察，因为早期的文献多是抗凝，因此有不少报道抗凝可以自愈的，手术之前应该先讲腔内治疗的刘利国那么血栓机化之前抗凝更优？吴巍巍-清华长庚血管外科腔内治疗还是火热啊，大家的确更喜欢抗凝，也有少数双抗的，没有人观察抗凝和抗板对重建管腔到底谁更有优势，只是脑梗复发率都很好，腔内治疗火热啊，不管怎么讲药物治疗的优势，腔内治疗仍然越来越多

刘利国药物依从性问题，腔内还是立竿见影吴巍巍-清华长庚血管外科现有的文献报道，技术成功率，再狭窄率都很满意医院药物治疗结果确实吗？治好才是王道！吴巍巍-清华长庚血管外科但鉴于证据级别，大家仍然谨慎的把腔内治疗当做药物治疗的后备方案刘利国我觉得因为我们是外科大夫[呲牙]，性格使然吴巍巍-清华长庚血管外科如果药物治疗失败，具体指快速恶化的病人、脑梗塞发作、破裂的夹层动脉瘤、以及医源性的夹层，但这个所指的确模糊，快速恶化的病人并不是一个具体的概念刘利国就像刚才你说的，我准备直接换段血管，痛快

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科因此，我也没想好到底什么样的患者该积极，也许先药物治疗，观察症状变化会稳妥些，但是，的确痛快[调皮]医院彻底！吴巍巍-清华长庚血管外科至于为何未选支架治疗，我想主要是因为这个病人年轻，腔内治疗的长期结果并不是太清楚刘利国确实吴巍巍-清华长庚血管外科但这个部位的手术治疗，早期的文献也告诉我们，手术难度比较大，容易脑梗塞，容易颅神经损伤，容易做不下来医院多做点RCT的结果把证据级别提上去！吴主任有这能力！吴巍巍-清华长庚血管外科因此，手术虽然彻底，但也应局限于那些解剖上预计可以达到的病变，病人自己手术治疗意愿强的，戴主任站的高，可以组织兄弟们一起做点事情[强]最后总结一下：1nbsp;CAD占所有中风的2-2.5%，但占年轻中风的10-25%；2nbsp;CAD可以表现为壁间血肿，MRI似乎诊断价值更高；3nbsp;CAD合并脑梗塞患者急性期可以考虑溶栓；4nbsp;腔内取栓也可以考虑[调皮]；5nbsp;抗血小板或抗凝治疗可以预防CAD再发脑梗塞，但二者无明显差异；6nbsp;如果药物治疗后还有脑梗塞，或是破裂、医源性夹层，腔内治疗应该考虑；7nbsp;外科手术也可以考虑，但建议处理那些手术并发症相对低、病人不愿意做腔内治疗的患者。最后，补充一点我自己的体会，血管疾病保罗万象，交叉点很多，一定要多向其它科室、医院学习[抱拳][抱拳][抱拳]刘利国吴主任准备充分，总结的好

长庚血管吴巍巍?吴巍巍-清华长庚血管外科一点教训，请大家批评指正，谢谢！医院我们的讨论越来越有意思了！吴主任辛苦了！学到很多！文献已收藏，回来仔细阅读！受益匪浅啊！谢谢吴主任！谢谢大家！明早还要上班！祝各位晚安！

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