参与术前的准备和注意事项

参与术前的准备和注意事项

冠心病参与医治前充分的术前准备对提高参与医治成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人取得理想疗效的必要保证。

术前准备

1、正确选择适应证、辨认高危病人

（1）适应证：各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引发的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不全（LVEF0.3）、多支和远端血管病变、同支多处病变。A、B、C型病变（B2/C型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、45o曲折、次全或完全闭塞、口部病变）。年龄无上限。

（2）忌讳证

1．绝对：50%狭窄且无心肌缺血证据。

2．相对：①未保护的50%LM末端病变或LM同等病变；严重弥漫性多支病变（特别DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。②凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。③CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已构成桥侧支，估计成功率不高者。④AMI急诊参与时的非IRA病变。

3.高危病人：年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、3支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（特别Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。

2、术前常规药物医治

1．抗血小板医治：①择期PTCA：阿斯匹林（巴米尔）0.3，最少术前日晚及术日晨各1次；抵克立得mg，Bid，术前最少48h开始服用。②急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。

2．溶栓医治：对AMI拟行急诊参与者，医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），医院，以便争取初期再通并提高急诊参与医治的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。

3．医治心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。

4．抗凝药物：肝素、低份子肝素，可用于UAP。

5．镇静剂。

6．抗生素不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。

3、特殊病情病人的术前处理

1．DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适当用抗生素预防感染。

2．严重高血压：应将血压降至/mg时再行手术比较安全。

3．换瓣术后口服法华林者：术前3~4天停服华法林，当日改用静滴肝素0u/h左右，保持ACT秒以上，或PTT比正常延长2~3倍，待INR降至2.0时，次晨便可斟酌PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/日），两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。

4．慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约9~16%。故CCr30ml/min、无血透条件时一般不行参与医治。拟行参与医治者术前1~2日须补充速尿等襻利尿剂；避免使用肾毒性药物（如非甾醇抗炎药、庆大霉素等）；术前或术中给25%甘露醇ml、30min滴完，或给NS、GS以扩溶补液；术前12~24h延续静滴小剂量多巴胺（2~3ug/）扩大肾小动脉以增进利尿。

5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质：术前一日及术前即刻给地米、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对Asprin致使术中哮喘或过敏性鼻炎者，最好推延PTCA，先为病人行脱敏医治。轻度过敏者可行PTCA，术后用抵克立得替换。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替换（保持INR2~3.5，4~6周）。严重过敏反应者（休克、喉头水肿）应立即给地米、肾上腺素等抢救。

6．心功能不全：常规强心、利尿、扩血管、ACEI，使心功能尽量纠正到最好状态且能平卧24h以上，术当日的术前、术后静注西地兰、速尿、静滴硝普钠等，以避免参与医治引发急性左心衰。

7．严重心律失常：严重过缓性心律失常可用烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心室率50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用西地兰、倍他乐克等使心率≤Bpm。

4、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论

1．术前心理教育：由医生、护士共同完成，特别对首次接受参与医治并拟将SCA与参与医治同台完成（adHocPTCA）的病人，向其说明参与医治的必要性、简单进程、手术前后配合注意事项（如台上屏气、术后床上排便等），和手术成功后将为其带来的好处等，使其保持平静、增强信心。

2．术前医嘱：①常规药物（阿斯匹林和抵克立得）。②充足血容量。③检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等）。④18导心电图。⑤心脏超声及X胸片。⑥与家属谈话。⑦高危病人查血型和配血，必要时通知外科备台。⑧双侧腹股沟备皮。⑨检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉参与医治，应行Allen实验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如10sec内掌面色彩恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉参与医治）。⑩不需禁食水，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。

3．家属签字：①严格实行签字手续，签字单上注明参与医治的各种风险和并发症，对高危病人要反复交代，要求直系亲属签字同意。②需要接受特殊参与医治方法（如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人，向其家属说明缘由、费用、并发症等。③需要分次完成者向其说明缘由及间隔时间。④交代再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。

4．术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是不是为适应证、手术时机是不是适合、有没有反指征、预计手术并发症出现的机率、辨认高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是不是完成、根据不同病情安排适合的手术人员、提早完成器械准备。

5、阅片及器械准备

1．仔细浏览SCA影象（含分次完成、尤其是即期完成参与医治者）：充分了解冠脉病变部位（血管、节段）、支数（单、双、3支）、病变数（含同支多处）、狭窄程度、病变特点（如是不是有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、血管直径、TIMI血流、CTO者有没有侧支及侧支血流。有没有冠脉畸形（瘘、异常开口、动脉瘤等）及其循环优势型等。

2．仔细浏览LVG或主动脉根部造影影象：了解左心室大小、LVEF、LVEDP，有没有LV血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动（低、无、反向运动及其部位）、有没有室壁瘤及其大小。

3．根据临床及冠脉影象学决定参与医治方案，并做好相应器械准备：如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备Rota；分叉病变准备CB；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP；心脏传导阻滞或准备扩大较大的优势RC或优势LC病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。

术前注意事项

1.禁食：12小时都应制止饮食，4小时开始制止饮水。很多病人和病人家属对手术前不能吃饭、喝水不理解、不明白，部份病人和家长生怕委屈了自己和孩子，乃至有的人认为在手术前要吃得饱饱的，才能更好地“耐受手术”，“饿着肚子手术是会受不了的”。因此，有时由于病人或家属不听医师的劝告或忘记了护士的嘱咐而在手术前吃东西，而不能不停止这次手术，择期再做。

胃肠道的准备是术前准备的重要组成部分，这主要是为了避免在麻醉或手术过程中出现呕吐反应而引发窒息或吸入性肺炎。而这类呕吐反应在麻醉进程中，特别在气管插管、吸痰管吸痰及拔出导管时可能随时产生，由于一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如，肺对胃内容物有保护性咳嗽反射，避免它们进入肺内，但是麻醉以后，这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大，一旦进入肺内常引发吸入性肺炎，可致使呼吸衰竭，影响生命。如果进食或大量饮水后进行麻醉手术，则胃内容还没有消化进入肠道便可反呕出来，不但会影响手术的正常进行，还可能造成严重的并发症，威逼病人的生命安全。

2.手术前一天根据您本身情况可以沐浴，但应注意避免受凉感冒。手术前一天，医生将根据您的检查结果、评估情况及手术方案向您或家属做全面的交代，并签署术前手术告知同意书、麻醉告知同意书、输血告知同意书等其他告知书，因此术前24小时您和您的家属（最少一个主要家属）医院，不能离开，以避免影响工作的进程。进手术室前，您需要更换病号服，摘掉所有饰品及贵重物品，摘去口腔内假牙，由手术前接送人员在术前接病人到手术室。