手术治疗StanfordA型主动脉夹层合

春节前夕,医院心脏外科为一名生命危在旦夕的“StanfordA型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉”患者急症行“升主动脉置换+SUN’S”手术，使患者转危为安。

患者成××，女性，38岁，因“突发胸背部疼痛10小时”入院。既往有高血压病史，血压最高/mmHg，未正规药物治疗。入院查体：BP/mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，双肺底闻及散在湿罗音，心率次/分，律齐，双下肢足背动脉搏动良好。

双源CT主动脉全程血管成像(CTA)检查所见如下图：

结果提示：主动脉全程增宽，腔内见不规则低密度内膜片影，将血管分为真假两腔，真腔较窄，近端累及主动脉根部，远端达双侧髂内动脉，于主动脉弓降部见内膜破口，宽约9mm，右颈总、左颈总及左锁骨下动脉均显示受累，右侧锁骨下动脉起源于主动脉弓左锁骨下动脉以远，绕行于食管后方，腹腔干、肠系膜上及左肾动脉起自真腔，右肾动脉及肠系膜下动脉起源于假腔。

入院诊断：急性主动脉夹层（StanfordA型），迷走右锁骨下动脉，高血压病（3级，很高危组)

患者病情危重，程前进主任带领的心外团队一刻都不敢耽搁，完善术前检查，排除手术禁忌后急症行升主动脉置换+SUN’S手术，人工血管第四分支与迷走右锁骨下动脉端端吻合，近端结扎。手术顺利，术后恢复顺利。

术后复查CTA，结果如下图：

讨论：迷走右锁骨下动脉发病率为0.5%。右锁骨下动脉不是发自无名动脉，而是起自左锁骨下动脉起始部之后的主动脉弓或降主动脉，多经食管后方斜行到右侧。主动脉夹层的年自然发病率约1/10万，合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层非常罕见。开胸手术治疗迷走右锁骨下动脉夹层，早期手术死亡率达30%。血管畸形的不确定性和血管夹层的可变性是合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层手术治疗难度大的主要原因,手术过程中如果处理不当,可能引起动脉夹层变大，脑缺血缺氧等，严重时危及生命。我们经正中开胸，于气管右侧游离出迷走右锁骨下动脉，近心端结扎，远端与四分支人工血管的一个分支端端吻合，术后恢复顺利。

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