中医外科学叁贰

肛肠疾病是指发生于肛门、直肠部位的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等，在古代文献中统称为痔疮、痔瘘。

肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口。直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠全长约12cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前方下行，与肛管形成了一近似于90°的角，称肛直角。在做内窥镜检查时，要注意顺应这一角度，以避免损伤直肠。直肠前面的上2/3有腹膜遮盖，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠两侧上1/3有腹膜遮盖，且向两侧形成腹膜反折。直肠后壁无腹膜遮盖。直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层四层组织构成，黏膜层丰厚，黏膜下层疏松，因此易与肌层分离而造成直肠黏膜脱垂。直肠腔内有3个半月形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。

肛管长约3cm，上接直肠，下端止于肛门缘，其周围有内、外括约肌环绕。肛管的表层为复层上皮，下部为鳞状上皮，表面光滑，无汗腺、皮脂腺和毛囊。由于直肠下端变得缩窄，肠腔内黏膜被折成了6～10个纵形的皱襞，称为直肠柱。相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞，称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成开口向上的袋状间隙，称肛隐窝或肛窦（图11-1）。隐窝底部有肛腺开口，由于该处常积存粪屑，易发生感染，可引发肛隐窝炎，进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。直肠柱的基底部有2～6个乳头状突起，称之为肛乳头，其长度一般≤2mm，局部炎症的刺激可使其增大，临床称之为肛乳头肥大。

肛门直肠部位有2个静脉丛：①齿线上的直肠上静脉丛：分布于齿线以上直肠黏膜下层，在右前、右后、左侧较为丰富，上述3处为内痔的好发部位，所以称为母痔区。该静脉丛汇集成数支静脉，穿过直肠壁合成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜，穿过肌层时易受压迫，使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。②位于齿线以下的直肠下静脉丛：汇集于直肠下静脉、肛门静脉，入髂内静脉，进下腔静脉。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互为交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，门静脉高压症病人此处为一侧支循环的通路，故门脉高压症病人引起的内痔出血不宜做手术结扎。

肛门直肠的淋巴组织分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠黏膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要向3个方向汇流：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉根部淋巴结；向两旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线以下，包括外括约肌、肛管和肛门周围皮下的淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。上、下组淋巴网经吻合支可彼此相通。

直肠受属于自主神经系统的交感、副交感神经支配。肛管部的神经受体神经系统的阴部内神经的分支支配，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以，齿线以上的黏膜对痛感迟钝，但在直肠胀满和按压时可感到不适，而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，炎症或手术后刺激可以引起剧烈疼痛，并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛。另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此，肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。

肛管与直肠的主要生理功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物。排便是一复杂而协调的反射性生理动作。在正常情况下，粪便贮存于乙状结肠内，直肠内无粪便，当结肠出现蠕动时，将粪便推入直肠，使直肠下端膨胀而引起便意，反射性地引起内括约肌舒张和外括约肌松弛，从而排出粪便。直肠下端的切除、神经反射的障碍、括约肌张力的丧失都可以引起大便失禁。

肛门直肠疾病的致病因素很多，但常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚、血瘀等。

1.风　《证治要诀·卷八·肠风脏毒》曰：“血清而色鲜者，为肠风。”《见闻录》曰：“纯下清血者，风也。”说明风邪可引起下血。风性善行而数变，且多夹热，热伤肠络，血不循经，下溢而便血。因风而引起的便血，其色鲜红，出血急暴，呈喷射状，多见于内痔实证。

2.湿　湿有内湿与外湿之分。外湿多因久居雾露潮湿之处所致；内湿多由饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生。湿性重浊，常先伤于下，故肛肠病中因湿邪致病者较多。湿与热结，致肛门部气血纵横、筋脉交错而发内痔；湿性秽浊，热伤络脉，可致下血如烟尘，正如《见闻录》所曰“色如烟尘者，湿也”；湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易致肛痈；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，可发为息肉痔。

3.热　《丹溪心法·卷二·痔疮》曰：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒。”热为阳邪，易伤津动血，热积肠道，耗伤津液而致热结肠燥，大便秘结不通；便秘日久，可导致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔；热盛迫血妄行，血不循经，则发生便血；热与湿结，蕴阻肛门，腐蚀血肉而发肛痈。

4.燥　《医宗金鉴·外科心法要诀·痔疮》曰：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”燥有内燥、外燥之分，引起肛门疾病者多为内燥，常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣厚味，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润而致大便干燥；临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。

5.气虚　《疮疡经验全书·卷三·痔漏图说》曰：“又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。”说明气虚也是肛门直肠疾病的发病因素之一。以脾胃失运、中气不足为主，妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血不足、机能衰退，以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收、内痔脱出不纳。气虚则正不胜邪，不能托毒外出，故肛门、直肠周围发生脓肿时，初起症状不明显，难消难溃，溃后脓水稀薄。

6.血虚　血虚常因失血过多或脾虚生血乏源所致。在肛门直肠疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，损伤肛门而致肛裂，或擦伤内痔而便血。创口的愈合需赖血的濡养，故血虚可致陈旧性肛裂难以愈合，肛痈易成肛瘘。

7.血瘀　久坐久立，或负重远行，或生育过多，或久泻久痢，或排便努挣，或气虚失摄等，均可导致血液瘀滞肛门不散；或血络损伤，血离经脉，溢于肛门皮下，瘀血凝聚成块，形成血栓外痔等。

总之，上述致病因素可以单独致病，也可多种因素同时存在，如风多夹热，湿热相兼等。在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中夹实。所以在审证求因时要进行全面分析。

1.辨症状　肛门、直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、坠胀、流脓、便秘、便频、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。

(1)便血　便血是肛门直肠疾病最常见的症状，可见于内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等多种疾病。由于疾病不同，病因各异，其表现特点也不一样。血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，无疼痛者，多为内痔；便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红，血出如箭，并伴有口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症状，多属风热肠燥；便血色淡，日久而量多，伴有面色无华、头晕心悸、神疲乏力、舌淡、脉沉细等症状，属血虚肠燥。

(2)肿痛　常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等。肿势高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸闷腹胀、体倦身重、食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿、外痔水肿等。微肿微痛者，每因气血、气阴不足又兼湿热下注之虚中夹实证，可伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、盗汗、便溏或便秘、舌淡或红、苔黄或腻、脉濡细等症状，常为肛旁脓肿症状不明显者或结核性肛周感染。

(3)脱垂　是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。直肠脱垂呈管状、环形；内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。肛门松弛易脱出，轻者可自行回纳，重者不能自行回纳，伴有面色无华、头晕眼花、心悸气短、自汗盗汗、舌质淡、脉沉细弱等，为气血虚衰、中气下陷；内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴、便干溲赤、舌红苔黄或腻、脉弦数等症状。

(4)坠胀　坠胀是便秘、肛隐窝炎、直肠炎患者常有的症状，坠胀伴有排便不畅或便次频数，多为粪便堵塞，俗称“热结旁流”；坠胀伴有脓血、黏液者，多见于锁肛痔、直肠炎、肛隐窝炎等；直立或行走时坠胀明显，卧床休息后减轻或消失者，多见于肠疝、直肠黏膜内脱垂等。坠胀伴有乏力、气短、舌淡、脉沉细弱等，多为中气不足，升提无力；坠胀伴身重体倦，食欲不振，溲赤、苔黄或腻、脉弦或数者，多为湿热下注大肠，蕴阻肛门。

(5)流脓　常见于肛痈或肛瘘。脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓，伴有发热等症状。脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，疮口凹陷，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗、面色萎黄、神疲纳呆、舌淡红、脉濡细或细数等。

(6)便秘　是痔、肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状。腹满胀痛拒按，大便秘结，伴口臭、心烦、身热、溲赤、舌红苔黄燥、脉数等，多为燥热内结，热结肠燥；腹满作胀，喜按而大便燥结，伴有面色淡白、头晕心悸、神疲乏力、舌质淡、脉细无力等，多为血虚肠燥。

(7)便频　便次突然增多，伴有腹痛、呕吐者，多为急性肠炎；便意频繁，但排出不畅，无脓血、黏液者，多见于出口梗阻型便秘；便次增多，伴有脓血黏液，里急后重，多见于直肠癌、溃疡性结直肠炎。伴舌淡、苔薄白、脉沉细无力，多属脾胃虚弱，脾失健运；伴舌红、苔黄或腻，脉弦滑有力，多为湿热下注所致。

(8)分泌物　常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。多为湿热下注或热毒蕴结所致，多伴有局部肿痛、口干、食欲不振、胸闷不舒、便溏或干结、溲赤、舌红、苔黄腻、脉弦数等。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛瘘多见。分泌物清稀不臭，多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘。

2.辨部位　肛门、直肠疾病的好发部位常用膀胱截石位表示。以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位，会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左侧中点称3点，右侧中点称9点，其余以此类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。过3、9点作一连线，肛瘘瘘管外口发生于连线上方的，其管道多为直行；发生于下方的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道亦短（直通向肛内），凡肛瘘外口距肛缘较远的，则其管道亦长；环肛而生的肛瘘，其内口往往在6点附近。

1.检查注意事项　肛门直肠疾病的诊断在详细询问病史后，必须进行必要的肛门直肠检查，才能做出正确的诊断。检查前要给予病员适当的解释与安慰，不可在病员毫无思想准备的情况下突然进行，以免病员不合作。操作时动作要轻柔，尽可能减轻病人的痛苦。做肛门、直肠检查时要嘱病人做深呼吸或进行努挣，在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先将指端或镜头抵在肛门口，待肛门松弛时徐徐插入。

2.体位　为了利于检查，暴露病变部位，临床上常采用以下几种体位，各种体位均有一定的优点，应根据检查和治疗的要求选择不同的体位。

(1)侧卧位　患者向左侧或右侧卧于检查床上，上腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露（图11-3）。是常用的检查和治疗体位。

(2)膝胸位　患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高，使肛门充分暴露（图11-4）。适用于检查直肠下部、直肠前壁或身体肥胖的病人。

(3)截石位　患者仰卧于手术床上，两腿屈曲放在腿架上，将臀部移至台边缘，使肛门暴露良好（图11-5）。为肛门直肠手术时常用的体位。

(4)蹲位　患者蹲踞并用力增加腹压（图11-6）。为检查脱出性疾病的常用体位，可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔、脱肛、息肉痔等。

(5)折刀位　患者俯伏于床上，髋关节屈曲，两腿随检查床下垂，臀部抬高，头部稍低。为肛门直肠手术时的常用体位。

(6)弯腰扶椅位　病人向前弯腰，双手扶椅，露出臀部。此种体位适用于团体检查。

3.检查方法

(1)肛门视诊　病人取侧卧位或膝胸位，医生用双手将患者臀部分开，查看肛门周围有无外痔、内痔、息肉、脱垂、肛周脓肿、瘘管外口、肛周湿疹、肛门白斑、肛管裂口等。

(2)肛门指诊　又称肛诊或直肠指诊。病人取侧卧位，医生将戴有手套或指套的右手或左手食指涂上润滑剂，轻轻插入肛管及直肠，查看肛管及直肠下部有无异常改变，如狭窄、硬结、肿块等，若发现肿块，要注意肿块的大小、质地、活动度及指套有无染血等。

(3)窥肛器检查　俗称肛门镜检查。病人取侧卧位或膝胸位，嘱病人做深呼吸，放松肛门，将已插入塞芯的窥肛器慢慢地插入肛门内，取出塞芯后观察直肠黏膜有无充血、溃疡、息肉、肿瘤等病变；再将窥肛器缓缓退到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。

(4)探针检查　是寻找肛瘘内口及管道的常用检查方法。操作时应耐心、轻柔，禁用暴力。将探针自外口沿硬索状管道慢慢探入，同时以左手食指插入肛内作引导。通过检查可以探知肛瘘管道的走向、深度、长度，以及管道是否弯曲、有无分支、与肛管直肠是否相通等。

(5)亚甲蓝染色检查　是寻找肛瘘内口常用的方法。肛管直肠内放置一纱布卷，从肛瘘外口注入亚甲蓝稀释液，缓慢取出纱布卷，观察有无染色及染色的部位，以此判定有无内口及内口的位置。

4.纤维/电子结肠镜检查　适用于直肠和结肠的各种病变。尤其是对直肠和结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对原因不明的血便、黏液便、脓血便、慢性腹泻、里急后重、肛门直肠疼痛、粪便变形等，均应做纤维/电子结肠镜检查，以便早期明确诊断。但肛管狭窄、妇女月经期、精神病，以及有严重的心、肺、肾病患者、高血压患者不宜做此项检查。操作方法为：检查前清洁灌肠，取膝胸位，将涂上润滑剂的结肠镜缓缓插入肛门、直肠与结肠，边退镜边观察黏膜颜色，以及有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、息肉、溃疡、肿块等病理改变。对于肿块、息肉、溃疡可做活体组织检查，以进一步明确诊断。术后应休息数小时，并观察病人有无腹痛、便血。必要时测血压及脉搏变化，有出血及肠穿孔时应及时处理。

5.X线检查　结肠运输试验和排便造影是肛肠科特有的检查，可诊断慢传输型便秘或出口梗阻型便秘。钡剂灌肠拍片可查得直肠和结肠的形状，肠内容物是否通过顺利，有无梗阻或狭窄。直肠和结肠外部病变如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛瘘瘘管通道不清、内口不明的可用碘化油或15%碘化钠水溶剂从外口注入造影。直肠肿瘤与乙状结肠部位的息肉、肿瘤等均可通过摄片发现病灶。

6.实验室及其他检查　根据病人的具体情况做必要的化验检查，如血常规、出凝血时间、大小便常规、肝功能或其他检查。在手术前还应加做心电图、肝脏B超及相关传染病检查等。其他如直肠腔内超声检查、肛门直肠压力测定、排粪造影、结肠传输试验、CT、磁共振、血管造影检查等，已越来越广泛应用于临床。

肛门直肠疾病以外治及手术治疗为主，以内治调理为辅，但在一些特殊情况下或对于特殊病种，内治与外治同等重要。

1.内治　一般用于肛门直肠疾病的初期或不需手术治疗者，或伴有严重的心、肝、肾脏疾病及年老体衰不宜手术者。

(1)清热凉血　适用于风热肠燥便血，血栓外痔初期等。方用凉血地黄汤或槐角丸等。

(2)清热利湿　适用于肛痈实证、肛隐窝炎、外痔肿痛等偏湿盛者。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。

(3)清热解毒　适用于肛痈实证、外痔肿痛等。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。

(4)清热通腑　适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或麻仁丸加减。

(5)活血化瘀　适用于气滞血瘀或瘀血凝结之外痔。方用活血散瘀汤加减。

(6)补养气血　适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。

(7)生津润燥　适用于血虚津乏便秘者。方用润肠汤或五仁汤加减。

(8)补中升陷　适用于小儿或年老体衰者、经产妇气虚下陷之直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤。

2.外治　熏洗法、敷药法、塞药法是治疗肛门直肠疾病常用的外治方法，可选择一种或多种治疗方法。

(1)熏洗法　以药物加水煮沸或用散剂冲泡，先熏后洗，具有清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、外痔肿痛、脱肛、肛周湿疹等。常用五倍子汤、苦参汤加减。

(2)敷药法　即以药物敷于患处。每日大便后先坐浴，再外敷药物，每日1～2次。方用九华膏、五倍子散、黄连膏、马应龙痔疮膏、消痔膏等，具有消炎、止痛、生肌、收敛、止血等作用。此外，尚有清热消肿的金黄膏，提脓化腐的九一丹，生肌收口的生肌散和白玉膏等。

(3)塞药法　是将药物制成栓剂，纳入肛内，可以溶化、吸收，直接作用于病变部位。一般用于内痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛隐窝炎及其术后，直肠炎也可用栓剂治疗。常用的栓剂有痔疮栓、肛泰栓、九华栓等。

3.其他治疗　有关肛门直肠疾病的其他治疗，如结扎疗法、挂线疗法及手术治疗等，详见于各病种。

1.保持大便通畅，每天定时排便，临厕不宜久蹲努责。

2.注意饮食卫生，少食辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，以保持大便通畅。

3.保持肛门清洁，常用温水清洗肛门，勤换内裤，便纸要柔软，防止擦伤。

4.加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增加肠道蠕动。采用导引法、提肛运动等方法加强肛门功能锻炼，是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。

5.积极治疗易引起痔瘘的高血压病、门静脉高压症、糖尿病等全身疾病，肛门周围的疮、痈、肠道寄生虫病要及时检查与治疗，以防继发肛瘘、肛周湿疹等。