医心评论陈茂重度主动脉瓣狭窄患者行

文/李怡坚赵振刚陈茂医院

医院；心内科，主任医师、教授、博士研究生导师

对于无法进行外科手术或手术风险高的重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置入术(transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR)已被证明是一种有效的替代治疗方式。为保证手术安全和治疗效果，患者需在积极药物治疗的基础上，完善CT血管造影、冠状动脉造影等检查，经过心脏团队的全面评估后，择期进行手术。然而相当一部分的主动脉瓣狭窄患者病情危重，出现肺水肿、顽固性心绞痛、反复晕厥、心源性休克，对药物治疗反应差，需紧急手术干预。对于该类患者的最佳干预手段，目前仍然存在争议。本文介绍1例通过急诊TAVR成功救治的重度主动脉瓣狭窄病例。

病例简介

患者男性，77岁，因“反复心累、气促2年，复发加重伴咳嗽咳痰10+天”入院。

入院前10+天，患者无明显诱因出现心累气促加重，伴咳嗽咳痰，咳少量黄色粘液痰，端坐呼吸。院外给予抗感染、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后为进一步治疗转至我院。

入院前2年，患者活动后出现心累、气紧，伴气促，端坐呼吸，可自行缓解。2年来症状反复发作。有高血压病史5年，最高血压mmHg/90mmHg。

入院后予鼻导管3L/min吸氧仍端坐呼吸，心累气紧，血压维持在收缩压80mmHg~mmHg，舒张压50mmHg~60mmHg。患者病情持续危重，予西地兰微泵泵入强心及无创呼吸机辅助通气后转入CCU继续治疗。

心界扩大，心律不齐，主动脉瓣听诊区闻及4/6级收缩期杂音，及舒张期杂音。双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音。

全心增大。主动脉瓣瓣叶增厚、钙化，开放明显受限，关闭错位。多普勒检测提示：主动脉瓣跨瓣峰流速（Vmax）=4.0m/s，平均跨瓣压差（PGmean）=40mmHg，瓣下中量返流；三尖瓣大量返流，估测肺动脉收缩压为70mmHg；二尖瓣中-大量返流；左室射血分数为33%。

主动脉瓣重度狭窄伴中度返流，二、三尖瓣中度返流，心房颤动，间歇性三度房室传导阻滞，心功能IV级，高血压病，颈动脉粥样斑块形成，肺部感染。

STS评分：8.%。患者高龄，病情危重且进展迅速，难以耐受外科开胸治疗，内科保守治疗效果差。在这样一个无法完善全面的术前评估的情况下，经内外科反复讨论，最终确定行急诊TAVR治疗。

因没有患者CT资料这一重要的术前评估工具，故采用术中经食道心脏彩超作为判断瓣环径及选用瓣膜尺寸的标准。全麻下于杂交手术室经右颈内静脉置入临时起搏电极，穿刺左股动脉，置入6F外鞘。切开右股动脉，置入18F外鞘。行经食道心脏彩超测量主动脉瓣Vmax=4.76m/s，PGmean=50mmHg（图1）。于短轴平面见主动脉瓣叶形态呈有嵴二叶式主动脉瓣（图2）。后于二维下测量瓣环径为2.39cm（图3）及三维下测量瓣环径分别为：3.09cm，2.09cm；瓣环面积5.18cm2；瓣环周长8.64cm（图4）。而最终选用29mmVenus-AValve行TAVR术。手术过程顺利。

图1

图2

图3

图4

术后即刻患者心脏彩超提示：主动脉瓣跨瓣峰流速Vmax=1.78m/s，平均跨瓣压差PGmean=6mmHg（图5）。术后患者返回CCU继续治疗，患者心累气促症状明显缓解。术后行动态心电图提示房颤心律，偶见人工临时起搏器起搏心律，间歇性三度房室传导阻滞，室性逸搏心律及加速性室性逸搏心律（平均心率61次/分，最慢心室率40次/分，最快心室率次/分）；最长RR间期1.83秒；偶见室性早搏及成对室早，多见室性逸搏；完全性左束支阻滞，ST-T改变。安置永久起搏器治疗后患者病情平稳出院。

图5

讨论

对于病情不稳定、需要紧急干预的重度主动脉瓣狭窄患者，目前常采用主动脉瓣球囊扩张（balloonaorticvalvuloplasty，BAV）进行治疗，但这种治疗方式存在术中并发症发生率高、效果不持久、不能明显改善患者预后等问题，因此目前多用于外科换瓣或者TAVR术前的过渡。该病例显示，对于上述患者，在有条件的单位，急诊TAVR可能是一种可考虑的治疗方案。术前仍需对患者进行尽可能完善的临床和影像学评估，以确保安全，并排除那些预计无法从TAVR中获益的患者。急诊TAVR的安全性和中长期效果仍有待进一步研究。

来源：《医心评论》年01期

转载请注明“医心网”

=============================

添加医心为







































小孩白癜风能治愈吗
白癜风山东哪家医院好