TAVR的重点难点严格把握适应证，术前

作者：中医院王墨扬吴永健。本专题由《中国医学论坛报》独家策划，欢迎转发，谢绝转载。

主动脉瓣狭窄（AS）传统治疗方法主要包括药物治疗及外科手术治疗。药物治疗主要包括β受体阻滞剂类、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类、袢利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等针对心衰症状和改善心肌重塑的治疗。

外科手术主要包括对主动脉瓣的修复和置换。研究发现，高龄老年退行性瓣膜病患者药物治疗效果不佳，而外科手术耐受程度差，术中及术后死亡率高，因此亟需创伤小、可耐受的介入治疗进行补充和替代。

经皮主动脉瓣球囊扩张术曾一度作为无法耐受外科手术AS患者的替代治疗方法，但通常因钙化瓣环难以被充分扩张和术后瓣环回缩导致再狭窄等，遗留主动脉瓣跨瓣压差大且解除狭窄程度有限。既往研究显示，经皮主动脉瓣球囊扩张术一年生存率为61%，无事件生存率仅为41%，远期疗效不佳。

临床研究提示，对外科手术禁忌/高危AS患者，TAVR在改善死亡率方面明显优于单纯药物保守治疗，不劣于传统外科治疗。基于此，年美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南和年欧洲心脏病学会（ESC）指南均提出，外科手术禁忌/高危的严重AS患者，如预期寿命大于1年，可行TAVR。

适应证与禁忌证

TAVR的适应证包括：①老年重度主动脉瓣钙化性狭窄；②超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s，跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，主动脉瓣口面积约＜0.8cm2或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2；③患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥；④美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上（该症状为AS所致）；⑤外科手术高危或禁忌；⑥主动脉根部及入路解剖上适合TAVR；⑦术后预期寿命超过1年；⑧三叶式主动脉瓣。

先天性二叶式主动脉瓣合并主动脉瓣重度狭窄的外科手术高危/禁忌患者目前也在国内外多个中心接受TAVR治疗，但尚缺乏大规模临床试验及指南的支持。

TAVR的禁忌证包括：①左心室内血栓；②左心室流出道梗阻；③30天内心肌梗死；④左室射血分数（LVEF）小于20%；⑤严重右心室功能不全；⑥主动脉根部及入路解剖形态不适合TAVR。

术前患者筛选

目前TAVR患者筛选主要是对适应证和禁忌证的严格把握，分为临床和影像学评估两方面。

临床评估

临床评估外科风险通常通过风险评分客观量化及心脏团队主观评估两方面来完成。客观量化通常使用美国胸外科医师学会（STS）评分，当STS评分≥8%可评估为外科高危。基于STS评分的细则变量需要对患者进行较为详尽的病史及临床检查评估。可以说STS评分基本涵盖了高龄老年瓣膜病患者外科手术风险评估的绝大部分内容，但根据指南及既往研究经验，心脏团队（必须包括2名或以上有经验的心胸外科医生）的主观评估可补充STS评分的不足（如肝病情况、既往纵隔区域放疗病史、主动脉瓷化和虚弱状态等），并通过讨论最终确定患者外科手术风险及是否适合TAVR治疗。

影像学评估

基于TAVR“非直视”的操作特点，术前主动脉根部解剖指标筛选、人工瓣环型号选择、入路评估、术中效果监测及术后随访均需影像学技术支持。尤其术前影像学评估是保证TAVR顺利完成的关键，是避免术中严重并发症的“把关”步骤。

术前影像学检查主要包括经胸/食道超声、计算机体层摄影（CT）及核磁共振等检查手段。影像学检查应明确瓣膜狭窄程度，通过瓣口面积及压差等指标明确主动脉瓣重度狭窄的诊断标准，并且通过左室舒张末内径及收缩功能进行适应证评估。影像学检查还应排除其他禁忌证，如心室内血栓、感染性心内膜炎赘生物以及其他瓣膜或主动脉解剖结构的严重畸形。

主动脉根部影像学评估是重点，其核心内容是主动脉瓣环的定位及测量。瓣环内径决定瓣膜型号选择，选择型号过大可能出现主动脉根部破裂和冠脉开口阻塞等严重并发症；型号过小可能出现严重瓣膜反流、瓣周漏、甚至瓣膜移位。瓣环水平的确定决定了测量窦管交界、窦部、冠脉开口等水平高度对比的基准值。除了瓣环定位及测量外，主动脉根部其他毗邻结构，如窦管交界、窦部、升主动脉内径和冠状动脉开口位置及距离均可影响术中并发症发生。

由于介入技术特点及TAVR器械输送器内径较大等原因，入路选择是决定手术成败及术后是否出现严重出血等并发症的重要因素。术前应通过影像学评估入路内径、角度和弯曲程度等，进行充分准备。

由于不同瓣膜对入路方式、内径及主动脉根部各径线的要求各不相同，故需根据具体情况分析测量结果。目前我国使用的人工瓣膜主要为自膨胀式，其解剖结构要求：入路内径≥6mm，无明显钙化、夹层或成角；冠脉开口高度＞10mm；窦部内径＞30mm；瓣环、窦管交界、升主动脉内径符合瓣膜型号范围；主动脉瓣钙化适中，瓣叶顶端无过重钙化增生。

我国TAVR患者特点

随着我国国产瓣膜临床试验的开展，各中心总结经验，发现我国外科手术禁忌/高危的主动脉瓣重度狭窄患者较西方国家有以下几方面不同：①相对年龄更低；②同年龄患者较西方虚弱程度更高，对外科手术耐受能力差；③先天性二叶式主动脉瓣患者比例较高，我国目前TAVR治疗二叶式AS患者所占比例可达40%~50%，而国外研究仅为2%~9%，考虑可能与人种不同相关，另外二叶式主动脉瓣出现狭窄的时间更早，国外患者多在早期完成外科手术干预，而我国患者多因错过外科手术最佳时机并且年龄逐渐增大、合并症逐渐增多，导致外科手术风险增加；④瓣环结构解剖复杂，钙化程度重。

综合以上我国特殊经验，在遵从指南基础上，对于我国外科禁忌及高危AS患者的TAVR术前评估，应特别注意，除规范应用STS评分进行风险分级外，要加强心脏团队对患者一般情况和虚弱程度的主观判断，综合评定患者外科手术耐受能力。在影像学评估方面，要注意瓣叶分型的复杂性，可采用三维超声和4维CT技术进行补充测量，并且应特别







































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