学术动态极为凶险的主动脉夹层

作者：医院：医院参与诊疗科主动脉夹层是一种极为凶险的心血管病，文献报导年发病率为6/10万。其中，男性比女性多发，且该病在老龄患者中更加多发，平均病发年龄约63岁。罹患主动脉夹层最主要的危险因素是高血压，随着高血压人群的日趋增多，病发逐渐年轻化，主动脉夹层也随之逐步高发和年轻化。年，医院大血管诊疗中心全年接诊的主动脉夹层患者逾例，其中，年轻病患仅二十余岁。其他主要危险因素包括家族遗传性主动脉病史、主动脉瓣疾病、妊娠、吸烟、创伤和使用毒品等。85%主动脉夹层患者以突发的剧烈疼痛为首发症状。由于临床医生接诊夹层患者机会不多，因此，常将该病误诊为其他以胸痛为表现的疾病，如急性心肌梗死、气胸、返流性食道炎等。与其他疾病而至疼痛特点不同，主动脉夹层典型疼痛表现为剧烈的撕裂样疼痛，这类疼痛又被称为主动脉性疼痛。其中，80%患者存在胸部疼痛，同时有40%患者合并背部疼痛。A型夹层48h死亡率高达50%主动脉夹层是极其凶险的循环系统疾病，其致死率高于耳熟能详的心肌梗死。根据病变累及主动脉的区域对夹层进行分型，Standford分型是最新指南首推的分型方式，将升主动脉和主动脉弓受累的夹层定义为A型，仅累及降主动脉的夹层定义为B型。由于升主动脉至主动脉弓区域有主动脉瓣、冠状动脉和头臂动脉分支，因此A型夹层较之B型夹层要凶险很多。A型夹层如不及时手术医治，48h死亡率高达50%，1个月内死亡率高达90%。即便及时手术，国外大样本数据报导围术期死亡率也高达25%，可谓循环系统疾病中的“核武器”。主动脉夹层致死最主要的血液动力学缘由包括：主动脉分支血管受累而至重要脏器缺血和主动脉破裂出血。根据夹层病变累及部位，可致使不同的临床表现和并发症。主动脉瓣受累可致使主动脉瓣返流并发进行性心衰，同时还会致使主动脉瓣环和主动脉根部扩大，其中少于20%的A型夹层会产生心包填塞。10%~15%的患者升主动脉假腔扩大压迫真腔可致使冠脉缺血，引发心肌梗死。而头臂动脉和脊髓供血动脉受累时则会致使昏厥、卒中、截瘫等相应的神经系统并发症，发生率约15%~40%。降主动脉及腹主动脉存在脊髓供血动脉，重要腹腔脏器供血动脉分支及下肢动脉分支，受累后会致使截瘫、肠缺血坏死、肾衰竭，下肢缺血等严重后果。其中合并肠缺血发生率仅5%，但病死率则3倍于不合并肠缺血的患者。主动脉夹层明确诊断依托影象学检查初期明确诊断，尽早快速有效医治，对提高主动脉夹层的预后至关重要。实验室检查主要用于鉴别不同缘由的胸背部疼痛，评价相干并发症。而主动脉夹层明确诊断的直接证据主要依托影象学检查工具。近二十年来，新型检医院普遍推行运用，结合各类影象学检查手段可尽早明确诊断。超声心动图、CTA、MRA、DSA在诊断夹层中都起到重要作用。超声心动图超声心动图作为一种快速便捷、价格低廉的检查手段，可以作为门急诊及床旁初步筛查的首选方式。声学影象上可发现主动脉腔内游离的内膜片，多普勒可以协助判断真假腔血流情况。经胸超声无创快捷，诊断敏感性和特异性分别可达80%和96%，缺点是难以探及胸降主动脉以远的夹层。目前，医院也开始结合经食道超声对夹层进行诊断，可使诊断敏感性达99%。CTACTA虽是一种需使用比较剂且具有放射损伤的检查方式，但却是诊断主动脉夹层运用最广泛、最重要的影象学检查。CTA检查快速准确，联合各种图象后处理技术，除诊断疾病外，更可整体评估主动脉全程，掌握详实的疾病特点，包括病变范围、内膜破口的位置和数量、真假腔关系、受累血管情况，同时还可精确丈量动脉直径、长度等。利用门控技术扫描，可进一步消除心搏致使的主动脉伪影，下降误诊率。公道使用CTA检查可使主动脉夹层诊断精度达96%~98%。MRAMRA一样是敏感性和特异性很高的检查手段，但由于其检查方式、扫描时间等诸多限制，其实不适合广泛应用于主动脉疾病的快速诊断。DSADSA既往被认为是诊断夹层的金标准，但作为一项有创性检查，基本已不在作为单独的诊断方式，而仅用于需要腔内医治的主动脉夹层患者的术中评估。A型夹层外科手术是首选主动脉夹层一经确诊，就要积极选择进一步医治方案。A型夹层明确诊断后无需犹豫，应尽快手术医治，手术时间越早，预后越好。无论是院内死亡率还是长时间预后，手术患者都显著优于内科守旧医治患者。虽然有文献报导，对某些解剖条件允许的病例，可以尝试行腔内医治，但目前尚缺少明确证据支持该医治方案的效果。在可能的医疗条件下，外科手术仍是首选。B型夹层腔内医治效果佳针对B型夹层的医治目前尚存一些争议，合并血液动力学不稳定的复杂B型夹层应首选腔内医治。对一般情况良好的非复杂型B型夹层，既往认为可以内科守旧视察，但近年来一些高信度的随机临床试验5年随访结果表明，即便是血液动力学稳定的非复杂型B型夹层，运用腔内医治可以起到延长生存期，减少远期并发症的医治效果。主动脉夹层经治后仍需高度重视，密切随访，同时结合积极药物医治控制血压和心率，由于我国基础医疗保健条件所限，很多患者术后难以积极监控血压，而使夹层进展或复发，而这部份患者再次手术的难度和风险均非常大。既往将主动脉夹层称为典型夹层，而将主动脉溃疡样改变及壁内血肿称为不典型夹层。但近年来，随着临床和影象学经验日渐丰富，对主动脉疾病的认知日渐深入。笔者认为，虽然这三种疾病临床表现类似，病理特点也是主动脉壁完整性遭到破坏，但具体的病理学及血液动力学表现却其实不相同，现将这三种疾病合称为急性主动脉综合征。这三种疾病在一些情况下可相互转化，应采取与主动脉夹层相同的诊疗流程，尽早做出判断，进行医治。

消息来源：医师报