发现就是等死主动脉夹层真没法安全转运吗

对医生来说，我们要想办法，不能让主动脉夹层患者“等死”。

作者丨燕小六

来源丨医学界急诊与重症频道

对心脏外科的很多手术而言，干预的时机和地点往往决定了患者是否有机会看到明天的太阳。

比如急性主动脉夹层。它是心脏外科最为危急、复杂的疾病。由于治疗难度大，治疗体系质量控制和改善困难，多年来素有“医生披星戴月，患者血流成河，家属人财两空”的悲壮形容。

据文献报道，主动脉夹层的发病率约为6/10万，平均发病年龄约63岁。男性比女性高发。如果不及时、有效治疗，夹层破裂机会非常大，死亡率极高。来自于急诊胸痛中心的统计，急性A型主动脉夹层发病24小时内，死亡率甚至高达25%，48小时内死亡率达50%，30天死亡率达到90%。

“它固然凶险，但我们并非只能坐以待毙。经过最近几年技术和手术治疗质量控制体系的进步，主动脉夹层手术技术有了长足进展，能做这类手术的医生逐渐增加，手术技术逐步提高，治疗预后也得到了明显改善。但由于多方面原因，医院，医院的医生，对这个疾病的认识和处理仍是迷茫+恐惧。”医院心脏大血管外科副主任郭应强教授说。

医院这样的区域性疑难疾病救治中心而言，如何消除第一时医院医生的“迷茫+恐惧”，建立全省甚至全区域范围内的急性主动脉夹层救治诊疗规范和质量控制体系，基于胸痛中心转运体系健全绿色通道，是必须当担的责任。“我们一定要想办法，不能让患者‘等死’。”郭应强教授说。

一

高血压是“最危险因素”

郭应强教授介绍，主动脉自心脏发出至双髂动脉，形似“拐杖”。

所谓主动脉夹层，是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果。是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁，并造成动脉壁的分离，形成主动脉夹层。导致主动脉血管的完整性破坏，进而破裂出血，最终导致患者死亡。

大量的报道提示，70%的主动脉夹层患者源于高血压病，不规范治疗、甚至完全不控制高血压，是引发这一危重疾病的最重要因素。其次，动脉粥样硬化，马凡综合征等遗传性疾病、先天性性血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉炎性疾病，损伤、妊娠等，都可能是主动脉夹层不可忽略的诱因。对于有上述危险因素的剧烈胸痛患者，第一时间接诊医生务必考虑主动脉夹层的可能。

主动脉夹层发生后，内膜出现裂口，血流通过裂口流入动脉壁，使动脉形成真假两腔。疾病发展迅速，剧烈的疼痛会导致患者血压进一步升高甚至休克，持续的高血压会增加血管壁承受的压力，加快裂口扩展、撕裂，增加主动脉血管破裂的风险--这也给我们一个提示，一旦发现主动脉夹层，迅速有效地降低和稳定血压对于“争取治疗时间窗”，有多么重要。

二

“医院做不了手术，怎么办？”

手术是有效治疗主动脉夹层的唯一手段。

碍于风险性、学习曲线、发病率等，我国能开展医院和医生，主要集中在一医院。

“医院接收到一名主动脉夹层患者，医院又没条件对患者实施有效的手术治疗，这时，接诊医生应尽快进行血压控制和对症治疗，迅速控制心率、降压、止痛和镇静。这是降低早期破裂的有效手段，也会大幅降低患者转运或等待手术过程中破裂死亡的风险。”郭应强教授强调。

1.控制心率：

应用β受体阻滞剂控制心率，降低心肌收缩力，使之处于低动力低耗氧状态，心率减慢，心肌收缩力降低，心排血量减少，心肌耗氧量下降，也会有助于血压降低；心率控制在60-70次/分（在60次/分以上，越慢越好）；这是治疗高血压伴主动脉夹层的基础治疗；

2.稳定血压：

如有条件进行有创血压监测；

收缩压维持在-mmHg，平均压在60mmHg左右；单用β受体阻滞剂后血压控制不理想，可加用血管扩张剂；血管扩张剂早期可以选择微量泵持续泵入；根据血压逐步调节用量，并逐步实现长效口服降压药和泵入叠加运用，口服降压药对平稳血压，较静脉用药更为有利；用药勿骤增骤减，防止血压波动过大；经过上两步，可以有效稳定或延缓主动脉夹层的继续发展。

3.解除疼痛和镇静治疗：

主动脉夹层发作的典型症状就是难以忍受的剧痛，这也会增高血压，因此在应用降压药物的同时，可以适当使用镇痛和镇静药物；选择对呼吸功能影响小的镇痛镇静药物；在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察SPO2、呼吸灯情况，预防舌后坠；如果疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层扩张；疼痛突然加重，心包/胸膜腔出现积液提示夹层有破裂趋势。

4.转运

医院胸痛中心医院主动脉夹层转诊，提供了高效“绿色通道”。从患者转运、接诊、检查、入院，到手术方案确定、急诊手术流程和规范等各个关键环节，都制定了严格的规范。

三

主动脉夹层转诊竟然不止痛！

近年来，中国各省市先后建立胸痛中心和胸痛联盟。目的是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等，以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者，提供快速诊疗和转院绿色通道。

“胸痛中心成立、运作以来，主动脉夹层在联盟中的转运得到了非常大的改善，但还不够流畅。”郭应强教授举例称：“医院在转运时机、转运过程中的处理方案，有待进一步提高。有时在心率、血压控制，及镇静止痛方面，做得不够好，有可能增加转运过程中的破裂风险。”

据称，有一次，郭应强教授等人把手术室都准备好了，但等了很久，发现患者还没到。打电话去问才知道，患者在转运途中，由于疼痛、烦燥，血压剧烈波动，导致夹层破裂，死亡了。“患者就这样失去了活下去的希望，非常令人痛心。”

同时，进一步提高急性胸痛的鉴别诊断水平，也很重要。目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗。对急性胸痛的患者，务必要做主动脉夹层的鉴别诊断，如果怀疑有主动脉夹层的可能，不能急于溶栓和抗凝。因为溶栓治疗可能促成主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于急诊手术治疗，也不利于局部血肿的稳定和吸收修复。

主动脉夹层≠死神来了。郭应强教授强调：“经过近几年的努力，医院的A型主动脉夹层外科治疗死亡率，已经降低到10%以下，B型夹层的死亡率在2%以下。无论在深低温停循环直视手术、介入治疗，还是在Hybrid手术室支撑下的复合技术治疗主动脉夹层等方面，都处于全国一流诊疗中心的行列。”

据悉，在医院管理部门的协调组织下，医院胸痛中心曹钰主任和心脏外科郭应强副主任计划优化主动脉夹层患者诊疗“绿色通道”。医院各个部门的大力支持，旨在进一步提高医院主动脉夹层诊治水平的同时，逐步建立主动脉夹层区域协同医疗救治体系，以最大限度地提高救治成功率。《医学界》传媒将持续







































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