封堵器在主动脉弓部疾病中的应用

累及主动脉弓部三大分支的主动脉疾病往往存在锚定区不足、需要重建受累的弓上分支等问题，一直是临床治疗所面临的挑战。开窗支架、单/多分支支架、烟囱支架等腔内技术在主动脉弓部疾病中的临床应用取得了令人鼓舞的进展，然而每种技术手段各有优点和不足，仍有待不断的改良和创新。

近年来，国内外陆续有学者尝试利用封堵器治疗一些主动脉弓部疾病，并取得良好的早中期效果。年，Rashkind研制封堵器材并在婴幼儿动脉导管未闭的介入治疗中取得成功[1]。此后，封堵器一直应用于房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等先天性心脏病的治疗。年，Bashir等[2]首次报道利用Amplatzer室间隔缺损封堵器腔内治疗升主动脉假性动脉瘤1例，此后陆续有利用封堵器治疗复杂主动脉疾病的个案报道。医院血管外科在年全球首次报道利用封堵器腔内治疗StanfordB型主动脉夹层近端撕裂口1例[3]；年首次报道利用封堵器联合"烟囱"技术治疗主动脉弓部假性动脉瘤1例[4]。封堵器在治疗一些复杂主动脉疾病上展现出独特的优势，近年来在血管外科领域的应用逐渐受到重视。

封堵器由两侧盘状和中间的腰部结构组成，多由超弹性的镍钛合金编制形成，盘片内附高分子生物薄膜，血流经过时因血流缓慢而在盘内诱发血栓形成，从而阻断血流，达到封堵作用。主动脉疾病中撕裂口形态往往不规则，因此偏心型封堵器的临床应用更加广泛。对于主动脉弓部疾病，笔者总结封堵器使用指征如下：（1）主动脉弓部假性动脉瘤；（2）人工血管吻合口假性动脉瘤；（3）主动脉夹层近端内膜撕裂口；（4）主动脉腔内修复术后出现Ⅱ型内漏时封堵左锁骨下动脉[5]。对于前3条指征，需要严格把握，认真选择，仅考虑用于不适宜传统腔内修复术、无法承担昂贵的开窗支架等新型技术的患者，并且需要充分告知风险。Sodian等[6]于年首次报道利用封堵器腔内治疗主动脉弓部人工血管吻合口假性动脉瘤1例。本中心于年利用封堵器联合"烟囱"技术成功治疗1例主动脉弓部大小约45mm×40mm假性动脉瘤，短中期随访结果满意[4]；此外，从年至今已为23例主动脉病变腔内修复术后的患者封堵了左锁骨下动脉，其中包括术后出现Ⅱ型内漏的患者17例，预防性封堵左锁骨下动脉6例，该内漏处理方法操作简便、疗效确切。

对于近端内膜撕裂口位于弓部的主动脉夹层，我们认为封堵器更适用于慢性期治疗。急性期患者主动脉内膜炎症水肿明显，血流动力学不稳定，此时采用封堵器治疗有引发内膜撕裂、封堵器脱落等严重并发症的可能。而对于慢性主动脉夹层，由于内膜炎症消退、内膜纤维化，封堵器可获得稳固的锚定支撑力，治疗的安全性和有效性明显增加。对于主动脉假性动脉瘤，由于临床上发现时往往处于慢性期，另外考虑到其发生破裂的风险较高，因此一经发现，在做出准确评估后可考虑尽快行封堵器治疗。

采用封堵器行腔内修复术前应当做好主动脉内膜撕裂口三维直径的测量，可通过主动脉CT血管造影从冠状面、矢状面和横断面来测量撕裂口大小，以其中最大径作为选择封堵器的标准，封堵器大小须比测出的撕裂口最大径大2~3mm才能够封住撕裂口。

运用封堵器时，需要注意操作技巧。以主动脉弓部假性动脉瘤为例：数字减影血管造影明确弓部病变后将Cobra导管引入假性动脉瘤内，转换Amplaze超硬导丝，沿该导丝将鞘送入假性动脉瘤内，退出导丝，造影确认鞘在瘤腔内，可在路径图指引下将封堵器送至破口处，先将封堵器的一侧盘于瘤腔内缓慢打开，然后将封堵器往下拉，使腰部完全卡于破口处，感觉有阻力后稍微拉紧钢缆然后释放另一盘于主动脉内，造影确认封堵器两个盘分别在动脉瘤腔和主动脉内，然后旋转输送钢缆释放封堵器，再次造影确认封堵器位置正确，假性动脉瘤腔几乎不显影，手术成功。

与传统覆膜支架腔内修复术相比，封堵器更加符合精准医学的治疗理念，对锚定长度的要求较低，可精确封堵破口，促进瘤腔或夹层假腔血栓形成。再者，封堵器覆盖主动脉长度非常短，消除了长段覆盖主动脉引起截瘫的风险。另外，封堵器发生主动脉异物反应、逆行逆撕、分支血管狭窄和栓塞等并发症的风险也相应较低。

然而，目前封堵器主要是为治疗先天性心脏病而设计的，这也决定了我们所使用的封堵器在形态学方面很难与主动脉壁完美匹配，已有相关文献报道了术后封堵器移位、释放位置不准确、出现内漏等并发症[7,8]。作为血管外科领域新兴的一项治疗技术，我们期待未来研发出更适合治疗主动脉疾病的新型封堵器，同时我们也应该严格把握封堵器的应用指征，做好术前评估工作，在封堵器的应用上继续探索，积累更多的临床经验。

参考文献

[1]

戴汝平.开拓介入治疗新领域——先天性心脏病的介入治疗[J].中华心血管病杂志,,28(2):85-86.DOI:10./j:issn:-..02..

[2]

BashirF,QuaifeR,CarrollJD.PercutaneousclosureofascendingaorticpseudoaneurysmusingAmplatzerseptaloccluderdevice:thefirstclinicalcasereportandliteraturereview[J].CatheterCardiovascInterv,,65(4):-.DOI:10./ccd..

[3]

ChangG,WangH,ChenW,etal.EndovascularrepairofatypeBaorticdissectionwithaventricularseptaldefectoccluder[J].JVascSurg,,51(6):-.DOI:10./j.jvs..01..

[4]

ChangG,ChenW,YinH,etal.Endovascularrepairofanaorticarchpseudoaneurysmbyanatrialseptaldefectoccluder







































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