主动脉夹层壁间血肿与穿通性溃疡的影像诊

1概况医学网转载请注明

主动脉夹层（Aorticdissection，AD）是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。主动脉夹层在我国的发病率有逐年增高之势。早在2世纪，盖伦对类人猿进行了大量的研究，并将相关病理改变描述为“夹层”，年Vesalius描述了主动脉夹层的病理改变，年Nicholls详细阐述了主动脉夹层的发展过程，年Morgagni详细报道了一位主动脉破裂病人的病理特点，年DeBakey第一次成功治疗了主动脉夹层。

主动脉壁间血肿（intramuralaortichematoma,IMH）是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿，但无内膜破口且不与管腔相通。年Krukenberg首先发现IMH，并提出了主动脉壁内滋养血管破裂出血导致AD学说，描述IMH为一种没有内膜破裂、没有动脉粥样硬化斑块穿通溃疡形成的一种特殊类型的AD，已得到外科手术和尸检证实。

主动脉穿通性溃疡（penetratingaorticulcer，PAU）是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变，通常位于外膜下，常伴有周围血肿形成。年Shennan首次描述了主动脉穿通性溃疡，年Shumacker等首次报道手术成功治疗主动脉溃疡，年Stanson等对主动脉穿通性溃疡的特点作了进一步报道。医学网转载请注明

急性主动脉夹层、主动脉壁间血肿、主动脉穿通性溃疡被统称为急性主动脉综合征（acuteaorticsyndrome，AAS）。主动脉夹层、壁间血肿与穿通性溃疡临床征状相似，主要表现为典型“主动脉性疼痛”，但病因、病理生理机制不完全相同，三者可以合并存在或相互转变。主动脉穿通性溃疡局限于中层则形成主动脉壁间血肿，向内破裂则进展为主动脉夹层；主动脉壁间血肿向内破裂同样可进展为主动脉夹层。目前仍不清楚IMH是独立疾病还是经典主动脉夹层的可逆前身，但多数学者认为PAU是一个独立疾病。医学网转载请注明

2影像诊断医学网转载请注明

2.1普通X线检查医学网转载请注明

胸部平片诊断主动脉夹层的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作为筛选手段。90％的AD患者平片可出现异常，主要表现为主动脉结或上纵隔的增宽，主动脉壁钙化内移，可出现胸腔积液。上述征象可提示主动脉夹层的存在，医院，认识上述征象对提高诊断有益。但必须认识仍有到10％～15％的主动脉夹层病人胸片上可表现为正常。医学网转载请注明

2.2超声心动图（UCG）医学网转载请注明

经胸超声心动图（TTE）检查，快速、经济、方便、无创伤，且可重复性好。其最大优势为可随时对危重患者进行床旁检查。缺点为检查结果的准确性与操作人员的临床经验有关。对于A型主动脉夹层，可清晰地观察主动脉瓣及冠状动脉的受累情况，易识别心包积液及胸腔积液。但对B型主动脉夹层，经胸超声心动图观察受限。医学网转载请注明

经食管超声心动图(TEE)检查,与TTE相比，不受胸壁异常、肋间隙、肺气肿及肥胖等因素影响，能清晰地显示主动脉壁内的微细病变。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置,假腔内血栓及血流,心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。TTE对升主动脉的AD诊断敏感性高达98％,特异性可达96％。但对远端降主动脉的AD敏感性大为降低,仅为40％。医学网转载请注明

夹层剥离的典型超声改变为动脉血管腔内可见撕裂的内膜呈带状反射，均有不同程度的规律性搏动，收缩期向壁侧，舒张期向管心移动；撕裂的内膜上可见其连续性中断，为真假腔相交通的破口；假腔内有时可见血栓形成；真腔内血流速度相对较快，假腔内血流速度缓慢；夹层病变累及主动脉根部时可探及主动脉瓣反流。医学网转载请注明

超声诊断主动脉壁内血肿的特征是主动脉壁局部增厚，壁内无回声区，无夹层内膜片，无与主动脉腔相通的多普勒血流信号。医学网转载请注明

超声诊断主动脉穿通性溃疡的主要表现是血管壁增厚和斑块形成，及边缘不规则“火山口”样的溃疡形成。医学网转载请注明

2.3计算机X线断层扫描（CT）医学网转载请注明

近年来，随着多排CT，尤其是64排CT与排CT的出现，CT检查时间明显缩短，能在数秒内完成全胸腹主动脉及盆腔动脉的扫描；扫描层厚变薄，最小层厚可达0.5-1mm，甚至亚毫米，提高了空间分辨率，可清晰的显示主动脉病变及分支血管受累情况；此外，可对原始数据进行多平面重组及容积再现多角度观察，立体、直观的显示主动脉全程病变。缺点为主动脉搏动产生的伪影干扰及对主动脉瓣反流的判断不如超声，X射线对病人有一定的辐射，且因该检查需要注射碘对比剂，病人有发生碘过敏的危险。医学网转载请注明

对于主动脉夹层，螺旋CT已成为当前世界范围内最常用的检查手段，将近三分之二的病人通过螺旋CT检查得到确诊。平扫CT可显示钙化内膜内移，假腔血栓化，以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积液等。胸部增强CT（CTA）是诊断AD的特异性诊断方法，对胸主动脉夹层诊断的敏感性达93％，其特异性接近％。典型的CT表现可见主动脉真假双腔和内膜片；通常真腔较窄，而假腔较大；可显示内膜破口和再破口及主要分支血管受累情况；真腔通常与升主动脉未受累管腔自然延续；螺旋剥离时假腔通常包绕真腔。通常情况下，主动脉夹层真假腔较容易鉴别，但部分夹层病例真假腔的鉴别较困难，见于以下情况：夹层破口较大；夹层呈螺旋形剥离假腔极大；真腔极小甚或被压闭时。误判真假腔将给患者带来灾难性的后果。主动脉夹层真假腔CTA鉴别要点：CTA连续多层面观察；CTA轴位像与重建相结合。医学网转载请注明

主动脉壁间血肿，CT检查可见主动脉壁呈新月或环形增厚大于5mm，内膜钙化内移但无内膜片，主动脉管腔正常或轻度受压。医学网转载请注明

典型的主动脉穿通性溃疡CT上表现为主动脉腔外“龛影”，溃疡呈“火山口”样，常伴周围壁内血肿。医学网转载请注明

2.4磁共振（MRI）医学网转载请注明

MRI组织分辨率高，能清晰地显示破口所在及血栓部位，敏感性和特异性高达％，可进行大视野多体位直接成像且无需对比增强，目前被视为诊断主动脉夹层的金标准。缺点为扫描时间较长，不适于血液动力学不稳定以及其它有MRI检查禁忌症的病人。医学网转载请注明

对于主动脉夹层，由于MRI扫描技术不同,不同序列真假腔、内膜片的信号不同,可显示出双腔,假腔多较宽大,真腔可受压变小。脉冲序列T1W1见真腔内血流快,为低信号,假腔内如血流慢可产生等信号或略高的信号。内膜片表现为真假腔之间线状中等信号。假腔内的附壁血栓,新鲜血栓T1W1和T2W1均呈高信号。有时用脉冲序列鉴别附壁血栓与缓慢血流有困难,应用电影MRI则见血流呈高信号,而血栓呈低信号,很容易区别两者。医学网转载请注明

主动脉壁间血肿MRI上的基本征象为主动脉壁间充满血栓或出血致动脉壁增厚，可累及主动脉管壁的全周或部分，通常主动脉管腔正常或轻度受压稍变小，管壁呈“环形”或“新月形”增厚，沿主动脉纵轴延伸。在黑血序列增厚的管壁表现为大致均匀的中等信号；在亮血序列或MRI电影序列壁间血肿信号低于管腔。医学网转载请注明

主动脉穿通性溃疡在黑血序列表现为主动脉壁不规则，局部血流呈流空信号。3D/4DCE-MRA或MRI电影示单个或多个壁在性“充盈缺损”伴较大的“龛影”。医学网转载请注明

2.5DSA医学网转载请注明

过去DSA检查被视为主动脉夹层诊断的金标准。目前，已被无创性影像检查技术所代替，不作为首选诊断方法，仅用于监测及指导主动脉介入治疗。医学网转载请注明

要正确的鉴别主动脉夹层的真假腔，首先应熟悉主动脉正常解剖；熟悉主动脉夹层典型病理改变。主动脉夹层真假腔DSA鉴别要点：导管、导丝与DSA造影图像相结合；DSA多部位、多体位投照。复杂病例CTA与DSA相结合。

首都医院作者：黄连军　薛玉国

文章号：W-5-14

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