医师视角主动脉弓部病变治疗策略新疆维

专家姓名：戈小虎

专家单位：新疆医院血管外科

由于主动脉弓部特殊的解剖学特征（弓部形态各异、分支动脉成角问题、高速血流冲击弓部跟随心脏收缩产生的整体脉动、靠近主动脉瓣及冠脉等），在临床治疗主动脉弓部病变时主要存在以下挑战：

手术难度大

脑卒中风险

手术相关并发症

目前，主要用开放手术、杂交手术和腔内微创手术来治疗主动脉弓部病变。

据文献报道：用开放手术治疗主动脉弓部病变，死亡率为16%，脑卒中发生率为18%[1]；在杂交手术中，死亡率为15%，脑卒中发生率为11%[2]，还有文献报道，杂交手术术后死亡率高达34%[3]。所以主动脉弓部病变的治疗方向是使用更加微创、简单、安全、有效的腔内治疗技术和方法，以及寻找更好的适合弓部病变的材料。

在腔内治疗主动脉弓部病变时，主动脉弓上分支的处理（尤其是左锁骨下动脉），一直是一个极具争议的话题。年，HaulonS教授等根据全球10个中心的实验总结出临床遇到此类的弓部病变患者时，均建议进行左锁骨下动脉的重建：

有主动脉弓部动脉瘤和慢性夹层动脉瘤

无换瓣手术史

升主动脉长度50mm，锚定区直径38mm

无名直径20mm且要有20mm长的可覆盖区域

腔内重建左锁骨下动脉的技术主要包含：分支支架（内分支和外分支），开窗支架（体外开窗、原位开窗）以及烟囱技术。

分支支架

目前使用的第三代分支支架的结构设计是在主体释放后，弓上分支仍有血供，有空间利于导管选入分支支架。同时输送系统为自动定向，便于导入。

第三代分支支架

微创心脉医疗科技（上海）有限公司的“Castor?一体化分支型主动脉覆膜支架及输送系统”作为分支支架的代表产品，是全球首款通过微创伤治疗能同时实现腔内修复主动脉和弓部分支动脉的覆膜支架。其独有的“分支一体化”结构能够适应各种弓部解剖，主体和分支支架缝合为一体，并一次导入和释放，创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题，并具有内漏率低、侧支通畅性好等优势。

Castor?分支型支架

依据章希炜等教授的报道[4]，在13例治疗主动脉夹层的临床试验中，Castor?分支型支架的植入成功率为%，内漏发生率和主动脉夹层相关死亡率为0%，治疗成功率达到92.3%，在有效解决病症的同时，大大提高了手术的安全性。

开窗支架

开窗支架的特点是简单和可重复。激光定点灼烧只能穿透0.33mm的血管壁，保证手术安全。其光纤柔软，可通过各种解剖条件复杂的血管。无围手术期脑卒中，无内漏，且随访期间各分支均通畅。

通过回顾分析M.Glorion等教授自年1月至年12月，19篇关于开窗的临床文献[5]，58个病人共做了73例开窗手术。其中，65（89%）个主动脉弓部开窗，8（11%）个腹主动脉开窗。技术成功率为93%（68/73)，30天死亡率为3.4%（2/58），两例患者分别死于主动脉肠瘘及主动脉气管瘘，无术后死亡及重大并发症，无开窗相关内漏，在0-72个月随访中，有4例非主动脉相关死亡，1例LSA支架出现症状性狭窄。短期结果满意，但缺乏长期结果。

开窗支架

如何选择分支支架与开窗支架

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在分支支架和开窗技术的对照组中[6]，共29例主动脉瘤和慢性夹层动脉瘤入选，均不适合开放手术。其中fTEVAR15例(6例夹层),bTEVAR14例(5例夹层)。

fTEVAR目标血管：牛干4例，无名1例，左颈总10例，左锁骨下9例

bTEVAR目标血管：无名13例，左颈总14例，左锁骨下1例

在手术结果中，1例fTEVAR手术相关死亡，原因是在送第二枚主体支架时造成第一枚主体支架位移。术后30天死亡率fTEVAR为20%,bTEVAR为0%。发生脑卒中的病例fTEVAR有2例,bTEVAR有1例。

因此，就本次研究而言，对于弓部病变，使用bTEVAR略优于fTEVAR。

当遇到以下情况时，需要考虑使用开窗支架：

累及主动脉弓部远端的病变

位于小弯侧的弓部病变

高龄，多种合并症

除此以外应该选择相对复杂的分支支架，具有更好的耐久性及稳定性。

烟囱支架

烟囱技术的特点是安全，创口小，并且有着较低的术后死亡率。但是使用烟囱技术难度高，必须小心谨慎，特别是使用双烟囱，有高概率会发生I型内漏。

通过回顾在年至年入组的例使用烟囱技术的病例中[7]，单烟囱例，双烟囱21例，烟囱通畅率%。术后30天死亡率为0.8%，术后脑卒中发生率为1.6%，I型内漏发生率10.7%。

总结

开窗技术简单，快捷，可利用现有器材，适用于紧急情况，脑卒中风险低。但开窗技术破坏了主体支架整体结构，有发生Ⅲ型内漏的风险，分支内支架伸入主动脉，远期通畅率未知，缺乏远期结果。

分支支架需定做，6-8周，操作复杂，对术者及开展条件要求高，对血管条件有一定要求，应用受限，反复弓部腔内操作，有脑卒中风险。但支架形态符合生理，耐久性及稳定性好,是未来的方向。

烟囱技术作为一种过渡性技术，操作简单，易掌握，对术者及开展条件要求相对不高，脑卒中风险低。而另一方面，烟囱技术的主要目的是为了延长锚定区，需要延长的锚定区越多，就要放置越多的支架。但是，烟囱手术发生内漏的几率与弓部烟囱的数量成正比，从而形成了悖论。烟囱技术不适合作为一种长远发展的解决办法。

而随着微创心脉医疗科技（上海）有限公司的Castor?分支型支架上市，使主动脉疾病的腔内治疗朝着主动脉弓部的方向迈出了关键性的一步，这也是从事主动脉疾病腔内治疗的临床医生多年来不断探索和寻求突破的治疗领域。不同规格的产品，适用于不同血管形态。分支一体化解决了内漏问题，通过分支导丝牵引，将主体和分支一次导入释放，解决了多个分支支架原有的问题。相信随着Castor?分支型支架的推广，越来越多的主动脉疾病能得到更有效更安全的治疗。

参考文献：

[1].Openaorticarchreplacementinhigh-riskpatients:thegoldstandard.EurJCardiothoracSurg;49(2

[2].Hybridapproachesinthetreatmentofaorticarchaneurysms:postoperativeandmidtermout







































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