主动脉弓部夹层的腔内治疗

主动脉弓的近端为无名动脉（头臂干）在主动脉上的起始部前端，远端为左锁骨下动脉起始部以远约50px的主动脉峡部（在左锁骨下动脉与肺动脉韧带之间）。无论是DeBakey分型，还是Stanford分型，对于起源于主动脉弓部的夹层，或者由于逆撕影响到主动脉弓部的StanfordB型夹层，都没有给与明确的分型。但是，这一类夹层确实存在。年Dake与Nienaber报道了关于StanfordB型主动脉夹层腔内治疗，但由于主动脉弓部涉及重要的头相血供，因此仍然是腔内治疗的挑战。本文将根据本中心的治疗经验，对主动脉弓部夹层的腔内治疗作一介绍。

首先，为便于描述，可以根据主动脉弓部夹层涉及分支的范围由远及近进一步分区（图1）。S区表示主动脉弓夹层影响到左锁骨下动脉，即腔内治疗主动脉弓夹层时将会影响到左锁骨下动脉的血供，但不影响到其他分支的血供。C区表示主动脉弓夹层影响到左颈总动脉，即腔内治疗时将会影响到左颈总动脉的血供，一般来讲，也同时会影响到左锁骨下动脉，但不影响到无名动脉。I区表示主动脉弓夹层影响到无名动脉，即腔内治疗时将会影响到无名动脉的血供，一般来讲，也同时会影响到左颈总及左锁骨下动脉。这与Ishimaru的Z0-3的分区有所区别（图2），但更易理解与记忆。

图1：主动脉弓ICS分区

图2：主动脉弓Z分区

1S区

对于影响到S区的主动脉夹层，其夹层近端裂口往往位于左锁骨下动脉开口以远，但由于距离左锁骨下动脉开口过近，且主动脉弓与降主动脉形成夹角，因此为追求足够的铆定区及密闭区（无近端内漏）就必须将覆膜支架向近端放置，超过动脉瘤起始部或夹层近端裂口50px甚至62.5px以上，这就会影响到左锁骨下动脉的血供。最初，左锁骨下动脉被认为是可以封闭的，但随着左椎动脉缺血引起致命性脑梗及左锁骨下动脉缺血引起左上肢缺血等并发症的出现及增多，为进一步保证腔内手术的安全性及提高患者的生活质量，我们认为，应通过各种技术手段来保证腔内手术完成的同时，恢复左锁骨下动脉的血供。

开始，我们通过左椎至左颈总动脉转位（既结扎左椎动脉近端，远端端侧吻合于左颈总动脉）、左颈总左椎动脉自体大隐静脉旁路术或左颈外左椎动脉自体大隐静脉旁路术等方法来保证左椎动脉的血供，然后行腔内隔绝术以封闭左锁骨下动脉。这一杂交手术方法可以保证左椎动脉的血供，但难以保证左上肢的血供，且椎动脉位置较深，解剖较费时。因此，逐步改良为左颈总左锁骨下动脉人造血管旁路术，吻合位于左椎动脉起始端以远的左锁骨下动脉，然后行腔内隔绝术封闭左锁骨下动脉。腔内手术时为治疗或预防来自于左锁骨下动脉的Ⅱ型内漏，可以用弹簧圈栓塞左锁骨下动脉近端。这一杂交手术方式即可以保证左椎及左锁骨下动脉的血供，且左椎动脉以远的左锁骨下动脉解剖方便，手术时间明显缩短。

对于裂口位于小弯侧的主动脉夹层，我们可以通过移植物近端开槽来进行腔内隔绝术。这样即可以保障左锁骨下动脉血流的通畅，又有足够的铆定区以完全隔绝和封闭夹层裂口及假性动脉瘤开口，而且一次性腔内手术解决，不需要杂交手术。但这一方法适用范围较小，因为大部分的夹层裂口位于大弯侧，且如果因为开槽，而导致铆定区或覆膜支架与主动脉之间密闭区的距离不够，则会出现严重的近端I型内漏。

移植物近端开窗与开槽不同（图4），开窗增加了铆定区域，其隔绝覆盖面也更为紧密，但定位要求更高，如果释放过程中窗口定位不准确的话，就会导致分支动脉起始端被部分或全部覆盖。有作者通过原位开窗的方法来解决这一问题，即释放覆膜支架后通过导丝尖端或激光的方法在需要位置刺破移植物的膜，再用球囊扩张，形成开窗。这一方法由于其使用的不确定性，目前尚未推广。

图4：开窗移植物

为了防止开窗而导致的左锁骨下动脉开口的狭窄或防止通过开窗部位造成的内漏，我们有时在左锁骨下动脉内再放置一小的覆膜支架（Wallstent或Fluency），但这一分支移植物与主体移植物是否能严密贴合，一直是手术者所担心的问题。

为了解决这一问题，可以将分支移植物与主体移植物连为一体，成为一体式单分支型移植物。国内出现过两种类型。一种是单分支连接于主体移植物的顶端，虽然此种也称之为单分支，其实质是小分支与主体的直接延续，先在锁骨下动脉内释放小分支，再在主动脉内释放主体移植物。由于较粗的输送系统要进入左锁骨下动脉，会造成左锁骨下动脉的损伤及释放困难，且主体顶端的实际铆定区域仍位于左锁骨下动脉以远，因此临床并没有得到推广。另一种是单分支位于主体近端，精确定位后先释放主体，再释放分支(图5)，此种移植物已成功应用于临床，可以有效地治疗几乎所有影响到S区的主动脉病变，随着经验的积累和临床验证，将得到逐步推广。

图5：单分支移植物

2C区

对于影响到C区的主动脉弓部夹层，在腔内治疗时，必须要保证左颈总动脉的血供。杂交手术仍然是目前应用最多的手术方式。

最常用的是右侧颈总至左侧颈总动脉再至左锁骨下动脉旁路术，然后行腔内隔绝术。两侧颈总动脉之间的旁路术一般用带环的人造血管，这样可以避免被压而造成的闭塞。左锁骨下动脉的近端可以结扎，也可以在腔内隔绝术时可以弹簧圈栓塞以防止II型内漏。旁路术与腔内术之间的时间间隔主要根据手术室及DSA室的条件，手术时间的长短，患者耐受能力，病变破裂风险等，可以同期进行，也可以分期进行。

移植物开窗或开窗+分支移植物（图6）也被应用于C区的病变，其原理和S区的应用相同。移植物开槽在C区应用较少，主要原因是左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间的距离较近，缺乏足够的密闭区而导致近端内漏的风险较高。原位开窗的方法也被应用于左颈总动脉的开口，但由于开窗需要时间，造成移植物释放后至开窗成功间颈总动脉的缺血期，有作者应用了临时性转流（股颈转流）来预防缺血。

图6：开窗+分支移植物

也可以用烟囱法来治疗C区病变。即移植物直接覆盖左颈总动脉开口，但在覆膜支架移植物与主动脉壁之间再放置一段小的覆膜支架，其开口向近心端超出主体支架，远端伸入至左颈总动脉，这样即保证了足够的铆定区，又使左颈总动脉血流通畅（图7）。这一方法被称之为“烟囱”。虽然此方法也应用于临床，但由于存在主体移植物与分支移植物间贴合不够紧密，容易造成内漏的缺点，因此，并没有形成常规治疗方式。

图7：左颈总动脉烟囱法，左锁骨下动脉栓塞

单分支移植物也被成功应用在C区病变的腔内治疗上。此方法可以克服开窗+分支移植物连接的不紧密问题，也可以克服烟囱法的主体移植物与分支移植物间贴合不紧密问题。但是否能在临床推广，还需要更多病例经验的积累。应用此方法时，左锁骨下动脉也被隔绝，可以通过左颈总至左锁骨下动脉旁路术来解决左锁骨下动脉的血供问题，对于一些右侧椎动脉优势的患者也可以直接隔绝左锁骨下动脉。当然，如果有双分支移植物，则更为理想，但这一技术仍在研究之中。

3I区

对于影响到I区的主动脉病变，在腔内治疗时，至少要保证无名动脉和左颈总动脉的血供。

杂交手术是选择方法之一。通过升主动脉-无名动脉-左颈总-左锁骨下动脉的旁路术，然后行腔内隔绝术。笔者在行这一杂交手术时，通常分期进行。这一手术方式虽然仍然需要开胸，且改变了原解剖形态，但避免了体外循环，相对主动脉弓置换术而言，减小了创伤。

对于一些特殊病例，如无名动脉与左颈总动脉共干的患者，笔者也应用开窗移植物而成功进行完全的腔内隔绝术。双烟囱法也被成功应用于部分病例，即移植物直接覆盖无名动脉及左颈总动脉开口，但在覆膜支架移植物与主动脉壁之间再放置两段小的覆膜支架，一段保证无名动脉血供，一段保证左颈总动脉血供。

年11月，笔者应用分支移植物成功治疗了影响到I区的主动脉夹层（图8）。其中，一个分支保证了左无名动脉的血供，而另一分支保证左锁骨下动脉的血供，左颈总动脉靠右颈总-左颈总旁路及左锁骨下-左颈总动脉旁路的双重血供。年6月，笔者应用三分支移植物成功治疗了影响到I区的主动脉夹层（图9）。至年3月，笔者应用分支移植物成功治疗了影响到I区的主动脉病变15例。

图8：分支移植物腔内隔绝影响到I区的主动脉夹层

左：术前CTA右：术后CTA

图9：三分支移植物腔内隔绝影响到I区的主动脉夹层

左：术前DSA右：术后DSA

在腔内隔绝术出现之前，主动脉部夹层一直靠传统开胸手术治疗。随着腔内隔绝术的逐步成熟，杂交治疗已逐步推广，并且少部分病例也可以完全通过腔内治疗而治愈。随着腔内器具及技术的不断进步，相信在不远的将来，完全的微创腔内技术将成为治疗主动脉部夹层的主流。

原文摘录自heart.







































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