疑难危重病例分享

患者陈某某，男，85岁，因“突发晕厥2次”于年03月17日急诊平车入院。病例特点:1.老年男性，急性起病。2.患者家属代诉:患者于今晨10时许大便时突发晕厥，表现为面色苍白，双眼上翻，双手顫抖，手足冰冷，大便失禁，呼之不应，持续约1分钟左右自行缓解，不伴牙关紧闭，无口吐白沫，无角弓反张。清醒后自觉胸闷，以剑突下闷痛为主，伴恶心，头晕，无头痛，无一侧肢体偏瘫及活动障得，无剧烈胸痛及全身大汗淋漓。约1小时后于家中起身欲解大便时再次突发晕厥，表现同前，持续约1分钟左右。送至我院就诊，为进一步诊治，急诊拟“心源性晕厥”收入我科。现症见精神差，四肢冷，头晕，胸闷，剑突下闷痛，恶心，不欲饮食，入院时呕吐淡黄色胃液1次，非喷射样呕吐，小便未解，大便溏稀。3.既往史，近10余天以来反复出现呕吐、腹泻，在我院门诊就诊，症状逐渐好转。曾有慢性阻塞性肺疾病40余年，冠心病病史20余年，具体不详。有慢性胃炎病史多年。曾因头痛长期服用“头痛散”。有50多年吸烟史，现已戒烟。年10月份在我科住院。出院诊断:1慢性心力衰竭心功能IV级2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭3.慢性肺源性心脏病4.冠心病心律失常频发室性早搏5.慢性胃炎6.肾功能不全7.主动脉弓附壁血栓并动脉瘤可能8.胆囊结石。近期服用“稳心颗粒、芪苈强心胶囊、百令胶囊、螺内酯、呋塞米”等药。否认药物过史。4.体格检查，T:36℃，P70次分，R28次/分，BP:87/49mmHg。神清，精神差，贫血貌，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张。舌质淡，苔白稍腻，脉结代。桶状胸，双肺呼吸音较弱，双肺底可闻及少量湿啰音，心界向左下扩大，心率76次/分，律不齐，可闻及频发早博，心音弱，剑突下心音增强，P2＞A2，无杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹部压痛明显，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。5.辅助检查:-03-17我院急诊查胸部CT示:1、符合慢性支气管炎、重度肺气肿:2、右肺上叶尖段、中叶陈旧性病灶;3、心影増大，主动脉、冠脉硬化；4、主动脉稍増宽，结部动脉瘤?建议进一步检査；5、胆囊结石。入院后査心电图示：窦性心律，频发性室早，ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QS型，随机血糖9.3mmol/L。入院后辅助检查结果如下：心脏彩超可见：超声测值(单位mm，括号内为成人正常参考值):AO窦部37(25~35)。P:32。LA前后径36(20~35)。RA左右径44(32~45)。LV前后径D56(35~55)，S43(20~35)。RV前后径D20(15~25)。室壁IVS11(8~11)，LVPW11(8~11)升主动脉增宽，内径43MM。主动脉窦部增宽，搏蝠正常，重搏波存在，主动脉瓣右冠瓣、无冠稍增厚、回声增强，开启正常。左心房增大，房内未见血栓，左心室增大，室壁不厚，室壁运动分析示静息状态下，左室收缩运动普遍减弱，以后壁及前间壁下段为明显，室间隔与左室后壁镜向运动。二尖瓣后根部增厚、回声增强，前后异向运动，启闭正常。主肺动脉增宽，肺动脉瓣回声正常，启闭正常，三尖瓣回声正常，开启正常，右房室不大。彩色及频谱多普勒特征:主动脉瓣下左室流出道探及少量舒张期反流信号A:1.84平方厘米。三尖瓣口右房侧探及少量收缩期反流信号A:1.16平方厘米。二尖瓣口左房侧探及少量收缩期反流信号A:2.80平方厘米。左心功能:EF42％，FS21％，EDVml，ESv82ml，Sv6oml诊断提示:左室壁搏幅减弱。左房室增大。主动脉瓣、二尖瓣后瓣根部轻度退行性病变。肺动脉增宽。主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。左心功能差。胸部CT可见：胸廓变形，前后径加大，脊柱向右侧弯，肺野透亮度增高，可见散在分布的圆形、无壁的低密度区，肺野纹理纤细，右肺上叶尖段见少许条索状及小斑块状高密度影，边缘清晰，余肺叶未见异常密度影，气管、支气管通畅，肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结。心影不大，主动脉增宽、钙化，主动脉弓部下壁见半圆形突出，大小约44mm×16mm，未见胸腔积液及胸膜增厚。胆囊见类圆形高密度影，大小约12mm。与-10-16CT对比，主动脉瘤样扩张与前相仿。诊断提示：慢性阻塞性肺病，主动脉瘤样扩张，右肺上叶陈旧性病灶，胆囊结石，脊柱侧弯。入院后主要治疗措施如下图：长期医嘱：

临时医嘱：

患者入院后血压一直持续偏低，持续静脉使用多巴胺，间羟胺等药维持在90~/48~66mmHg之间，同时予中药破格救心汤扶正固脱，但只要停用多巴胺，间羟胺，则患者血压会立即下降至60/42mmHg以下，中药破格救心汤中的附子剂量已经逐渐加大至g，仍无法有效维持患者血压。

期间曾间断使用过多巴酚丁胺，参附，参麦等药物，但在停用多巴胺后患者血压仍持续下降。多次复查相关指标如下图：

住院期间曾临时间断静推过呋塞米等药物，临时医嘱用药如下图：

4月26号下午17时许患者突然出现阵发性室速，当时血压仍以多巴胺持续微泵静推维持在/62mmHg左右。

随后予利多卡因静推并持续静滴，室速转复，但仍有间断出现，当日夜间23时许再次出现持续性室速发作，血压低至62/47mmHg，经予去甲肾上腺素静滴升压，同时予胺碘酮静推并持续静滴后室速转复，之后出现阵发性房颤，血压维持在/66mmHg左右。用药如下：转复后却停用去甲肾上腺素而改为继续使用多巴胺mg微泵静推维持血压（如上图所见）。目前患者仍在住院治疗当中…………该例患者存在的主要问题是：1.为何患者血压持续偏低，必须用多巴胺，间羟胺等药才能维持；2.患者究竟应该如何诊断；3.多巴胺持续使用了四十多天，是否妥当；4.患者为什么会出现室速，出现室速后应该如何处理；5.中药附子使用已经达到了极量，为何患者的血压没有提升，患者究竟出没出现附子中毒的表现；6.B型钠尿肽前体的升高是否表示患者心衰严重；7.目前整个治疗措施应该注意什么；8.下一步的治疗处理策略；9.如果出现了肝、肺、肾等器官的并发症又该如何去应对；10.患者是否需要立即安装除颤起搏器？何岳