病例分享张军替格瑞洛用于左主干病变合并前

『推荐理由』老年女性，因恶化性心绞痛入院，造影显示LM末端狭窄95%，LAD近段完全闭塞。PCI难度大、操作复杂、风险高，在手术过程中稍有不慎易发生猝死。LAD闭塞段比较长，但可见造影剂显影，使用XT导丝及平行导丝技术似有成功机会正向开通。而RCA给予1级侧支，逆向技术可与正向技术结合使用可提高开通成功率。LAD-LM病变采取crossover的方式植入支架。术中串联植入3枚长支架，血栓风险高，而一旦发生支架内血栓，常常是致命的结果，因而将氯吡格雷更换为替格瑞洛强化抗血小板的治疗策略是合理的。病史资料（女，64岁，55Kg）

就诊日期：年2月。

主诉：因“间断胸闷4年，加重1年余”入院。

现病史：患者缘于4年前活动后出现胸闷，伴气短及汗出，症状持续约数分钟经休息后可缓解，未予诊治，此后上述症状仍间断发作，症状持续约5分钟至十几分钟经休息后可缓解，1年来前自觉上述症状较前加重，发作频繁，程度加重，轻微体力活动即可诱发症状，现为进一步诊治入院。

危险因素：SYNTAX评分：34.5分。

既往史：既往乳腺癌，左乳腺切除术病史20余年。

个人史：无吸烟、饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸19次／分，血压/78mmHg。神志清楚，查体合作，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率80次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.01ng/ml；11U/L；Scr50μmol/L，K+4.5mmol/L。

辅助检查：心电图：胸前导联T波低平。

心脏彩超：主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，左心功能测定未见明显异常。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息后可缓解，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病；2、不稳定型心绞痛；3、乳腺癌术后。

危险评估：症状反复发作，活动耐力差，且ST-T段改变，SYNTAX评分高。

给药情况：1）阿司匹林肠溶片0.1gpoqd；2）氯吡格雷75mgpoqd；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）美托洛尔6.25mgpobid；5）雷贝拉唑10mgpoqd；6）硝酸异山梨酯10mgpotid。

选用替格瑞洛理由：该患者冠脉病变复杂，左主干病变合并前降支CTO病变，手术操作复杂，支架总长度较长，术后血栓风险高，需要更积极的抗血小板治疗，故术后给予替格瑞洛。

冠脉造影

造影时间：入院第三天。

造影前用药：肝素。

造影结果（一）：左主干末端95%狭窄，前降支发出4~5mm有两段闭塞段，第一段5~6mm，第二段约15mm左右，RCA~LAD有3条间隔支通道，钙化不明显。

造影结果（二）：回旋支未见明显的狭窄，右冠脉基本正常。

造影结论及应对策略：1、LM末端狭窄95%；2、LAD自近段完全闭塞；3、LCX斑块浸润，无明显狭窄；4、RCA开口狭窄50%，中段斑块浸润；5、右冠优势型冠脉。

手术过程

手术时间：入院第八天。

术中用药：肝素、替罗非班。

手术过程（一）：7FEBU3.5+6F造影管，NS导丝放入回旋支内，首先应用Finecross+FielderXT攻击CTO不能进入，Finecross+Conquestpro进行穿刺。

手术过程（二）：Conquestpro导丝似在真腔内；跟进微导管后换用FielderXT导丝前进困难，再次换用Conquest导丝，导丝在假腔内。

手术过程（三）：微导管支撑下反复调整Conquest导丝，导丝前进不困难，但头端不自然，此时患者出现心绞痛症状；用2.5×15mmLengend球囊扩张左主干末端病变处。

手术过程（四）：胸痛症状缓解后再次用微导管Conquest反复尝试不能成功。

手术过程（五）：导丝似在真腔内；多体位投照发现在假腔内。

手术过程（六）：反复交替换用FielderXT及Conquestpro导丝进行尝试均未成功；FielderXT导丝打折后前进容易，但在假腔内。

手术过程（七）：换用NS导丝仍不能成功。

手术过程（八）：应用第一条通道Sion导丝及微导管进入前降支闭塞远端血管内；逆向微导管造影证实正向导丝在内膜下。

手术过程（九）：逆向用FielderXT接近前降支闭塞段断端；FielderXT导丝进入左主干到达7FEBU内。

手术过程（十）：正向NS导丝送入逆向微导管内；正向调整NS导丝至前降支远端，用1.25×10mmTazuna球囊扩张。

手术过程（十一）：2.0×12mm垠艺球囊16atm扩张后球囊中间有凹陷；2.5×15mmNCSprinter18atm扩张仍有凹陷；2.5×15mmNCSprinter20atm持续30秒后凹陷消失。

手术过程（十二）：正向轻推造影剂发现血管多处内膜撕裂；逆向造影定位2.25×30mmResolute支架。

手术过程（十三）：14atm释放支架；中段接2.75×35mmTivoli支架。

手术过程（十四）：左主干至前降支近段接3.5×36mmExcel支架：2.5×9mmNCSprinter后扩张。

手术过程（十五）：3.0×12mmNCSprinter后扩张；3.75×15mmNCSprinter后扩张左主干。

手术过程（十六）：结果满意，回旋支口未受影响。

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林肠溶片0.1gpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）美托洛尔6.25mgpobid；5）雷贝拉唑10mgpoqd；6）硝酸异山梨酯10mgpotid。

随访结果：6个月后随访患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

心电图：

病例总结

病例特点及应对策略：1）描述：该病变为左主干病变合并LAD慢性闭塞病变，该患者病程长，近期症状加重，生活质量较差，超声提示心功能未见明显降低，考虑存活心肌可观，该患者SYNTAX评分大于32分，但患者及家属拒绝行CABG，要求行PCI治疗，故给予PCI治疗。2）分析：患者血管闭塞时间长、闭塞段较长、近端钝形纤维帽，增大了正向开通血管的难度，该患者尝试正向在微导管支撑下软硬导丝交替前进，但反复进入假腔，正向尝试失败，J-CTO评分3分，正向开通难度大，患者右冠脉通过间隔支通道向前降支提供侧支循环，间隔侧支CC分级1级，迂曲程度较轻，故给予逆向策略，最终成功。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者冠脉病变复杂，左主干病变合并前降支CTO病变，支架长度长，crossover，血栓风险高，需要更积极的抗血小板治疗，CRUSADE评分18分，出血风险为极低危，故术后给予倍林达强化抗血小板。

证据引用：中国冠心病介入指南推荐NSTE-ACS的缺血中高危患者，建议首选替格瑞洛，ⅠB类证据。《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：对于NSTE-ACS的缺血中高危及计划行早期侵入治疗的患者，应尽快给予替格瑞洛；对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛。PLATO研究：NSTE-ACS患者无论是否行血运重建，使用替格瑞洛均可获益。

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）对于缺血风险高危的NSTE-ACS患者，应用替格瑞洛可以减少血栓事件的发生；2）对于复杂冠脉病变，如左主干病变、弥漫病变、多分叉病变、应用长支架的病变等，缺血风险较大，支架与血管之间结构复杂，支架贴壁不良发生率增加，应用替格瑞洛有可能降低术后血栓事件的发生率；3）由于替格瑞洛起效快，抗血小板能力更强，STEMI患者早期应尽快应用替格瑞洛，而临床观察中，应用替格瑞洛的患者心脏不良事件发生率更低；4）支架内血栓形成的患者应尽早行血栓弹力图检查，对氯吡格雷反应不良患者应尽早应用替格瑞洛，如不能行血栓弹力图检查时尽早改用替格瑞洛。

病区抗血小板药物使用情况：1）应用数量；例；2）应用人群；ACS患者；3）结果分析：应用替格瑞洛后，目前支架内血栓发生为零。

医师介绍

张军，教授，硕士生导师、博士生导师，医院心血管内五科主任医师，对外交流办主任。中华医学会心血管病学分会预防学组委员；中华医学会行为医学分会行为临床学组委员；中国康复医学会心血管病专业委员会委员；中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会常务委员；中国医师协会冠脉介入专业委员会委员；河北省医师协会心血管病学分会常务委员；河北省医学会行为医学分会副主任委员；沧州市政协委员。河北省“三三三人才工程”第二层次人才；沧州市专业技术拔尖人才；沧州市十大能人；全国优秀科技工作者；曾获“第六届中国医师协会中国医师奖”。获河北省科技进步三等奖4项，沧州市科技进步奖12项，国家实用新型专利1项。目前承担多项国家级、省级课题，其中国家十二五课题3项。在国内外发表论文50余篇，著作5部。擅长冠脉造影、心绞痛和心肌梗死患者的支架植入术，在沧州市率先应用冠脉内压力导丝联合血管内超声等技术指导冠脉介入治疗。