陆清声远程视频会诊实施主动脉弓部疾病体外

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应用体外开窗技术治疗主动脉弓部疾病具有简便、快速、经济、微创的优势，但由于其技术难度较高、学习曲线相对较长，限制了在交通不便或急诊情况下的远程应用，视频会诊技术的进步或许可以有效地解决这一难题。从年至今，海军医院血管外科陆清声教授先后通过视频会诊方案指导大连、杭州、昆明，郑州、医院完成体外开窗技术治疗主动脉弓部疾病。以下为陆清声教授为我们展示的一例体外开窗技术治疗主动脉弓部疾病远程手术会诊的经过。

远程视频会诊技术优势

主动脉弓疾病主要包括侵及主动脉弓部的主动脉瘤或主动脉夹层，腔内治疗难点在于隔绝动脉瘤或夹层裂口的同时，需要保留主动脉弓部的重要分支动脉。常用方法包括：体外开窗、原位开窗、分支移植物、杂交手术、烟囱或潜望镜技术等。其中体外开窗具有简便、快速、经济、微创的优势，但在开窗方案设计，台上移植物改造、术中定位释放及分支动脉导入过程中需要一定的技巧，学习曲线相对较长，既往多需要有经验的术者进行现场手术示范或指导完成治疗，从而限制了在交通不便或急诊情况下的远程应用。

视频会诊具有便捷、及时的先天优势。但也存在图像是否清晰、是否准确，是否发生延时，以及风险处理等疑问。目前可通过以下手段加以克服：

1、专用软件平台：在4G网络情况下，利用电脑、手机就能进行多视频、音频无延迟传输，而且视频清晰度达到视频会诊要求。目前以SIP（SessionInitiationProtocol）协议为基础的软件平台可以提供保障。

2、预先设计：事先远程获取患者主动脉CTA数据（DICOM格式），由笔者通过CT工作站对患者影像资料进行仔细评估，并进行预开窗的设计及手术步骤与方案的详细说明，使被会诊方能够按预先设计进行准备及熟悉。

3、手术实施方具有一定的主动脉疾病腔内治疗经验，熟悉移植物的结构、释放方式，并了解体外开窗的基本原理。

与会诊专家到现场进行手术的传统会诊模式相比，远程会诊手术具有以下优点：

1、由当地医生作为主刀术者实际操作完成全部流程。手术作为一门强调真实感受的实践科学，如果仅作为观众或者作为助手，其对于手术细节的理解，是远不及术者这一角色来的透彻。因此，这种方式缩短了相关复杂技术的学习曲线，促进了主刀医生对这一技术的透彻理解及实际操作能力的快速提升。

2、节省了会诊路途耗费的时间，节省了交通、住宿费用，节约了会诊的各项成本。

病例分享

典型病例（男性，50岁）

病史资料：亚急性期StanfordB型主动脉夹层，夹层近端累及左锁骨下动脉开口处，拟行主动脉夹层腔内隔绝术，同时采用开窗技术保留左锁骨下动脉。

手术策略：通过邮件获取患者主动脉CTA数据（DICOM格式），会诊专家通过ENDOSIZE工作站对主动脉各段直径、主动脉弓的角度、主动脉弓的大弯侧长度及小弯侧长度、分支动脉直径、分支动脉开口直径及开口间的距离、分支动脉开口位置及角度进行准确测量，确定近端锚定区位置后设计手术方案。根据测量结果选择合适的支架移植物，用于体外开窗的支架移植物必须可以在体外部分释放并容易回装。回装后其输送鞘、支架回缩形态、释放性能不应改变。支架在鞘内的旋转是可以通过输送系统的手柄把控，前端后释放式的支架移植物系统更有利于精准定位。每节支架的金属丝、头端及覆膜起始端的标记物显影清晰，有利于利用这些标志来精准定位。根据相关治疗经验，选择美敦力36-mmCapativa胸主动脉支架进行开窗，单开窗方案为：前端以小波段尾端为起点，间距10mm，开口直径10mm，12点方向。

手术过程

手术过程（一）：经过远程会诊确定治疗方案后准备实施手术，采用基于SIP协议的通信软件接入5路音视频交互信号，包括手术室内操作台信号（视频）、DSA信号（视频）、监护仪信号（视频）、术者信号（音频）及指导者信号（音视频）。术者在手术室根据术前预测角度完成主动脉造影，会诊专家和术者通过实时传输的音视频信号共同确认与术前测量一致后即可进行移植物体外开窗。

手术过程（二）：通过实时画面，会诊专家可以清晰观察术者开窗的位置及角度，并可有效监控移植物潜在旋转风险。在回收过程中，会诊专家可指导术者及其助手相互配合，避免缩短两节支架之间原有的距离及旋转支架。同时不要使外鞘带动支架前移，而改变支架原有位置，并且使支架前端后释放意外解锁。

手术过程（三）：完成支架改装后，会诊专家通过实时画面监控术者导入支架过程中输送系统无任何旋转，保持原钟点位置向近心端推送，支架推送到位后，通过支架波段前后关系及屏幕标记确认位置后释放支架。会诊专家通过实时画面指导支架释放速度，避免支架前跳和后移，从而顺利完成手术操作的核心步骤。

总结

与会诊专家到现场进行手术的传统会诊模式相比，远程会诊手术不仅节省了会诊的各项成本，并且缩短了相关复杂技术的学习曲线，促进了主刀医生对这一技术的透彻理解及实际操作能力的快速提升，无论对于患者的治疗还是手术技术的推广都大有裨益。

专家简介

陆清声医学博士，教授、主任医师,硕士生医院血管外科副主任国际血管联盟青年委员会主席，中国医师协会腔内血管学专业委员会总干事、常委，国际血管联盟中国青年委员会主任委员，国家自然科学基金评委，中国外科年鉴血管外科专业主编，介入放射杂志（英文）副主编，临床误诊误治杂志编委会委员，中国血管外科杂志编委，中国介入影像与治疗学杂志编委。上海市青年科技启明星，上海市浦江人才，上海市杨浦区青年岗位能手，校优秀党员，校优秀青年学者，校“”优秀青年人才，校A级教员，获个人三等功1次，集体二等功1次。6-7医院学习工作1年。

从事临床一线工作20余年，逐步形成了以动脉疾病尤其是主动脉疾病的诊治为特长的专业方向。擅长复杂主动脉瘤及主动脉夹层的手术及腔内治疗，下肢深静脉血栓、下肢动脉、颈动脉疾病治疗，其它复杂性血管疾病诊治，血液动力学研究，主动脉腔内器具研究。

第一申请人承担国家自然科学基金4项，负责实施国家“”“十一五”专题项目1项。第一及通讯作者发表SCI论著36篇，总影响因子.25，包括第一作者发表于JACC及Circulation杂志。发表中文论著篇。主编专著5部，参编专著16部。获国家科技进步二等奖，中华医学科技一等奖，中华外科青年学者奖,吴孟超医学青年基金奖,首届国之名医“优秀风范奖”，中国国际专利与名牌博览会金奖、教育部科技进步一等奖，全军医疗成果一等奖，上海市科技进步一等奖，上海市优秀发明二等奖，上海市医学会医学科技二等奖。获国家发明专利25项。

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