TAVR实战病例讨论瓣中瓣同时治疗衰败的

作者：魏峥殷伟贤冯沅欧加福郑景生林艳丰共同整理

时间

8月26日周六美东夏时9PM8月27日周日北京时间9AM

主讲医生

医院心脏中心主任与外科教授魏峥医院心脏中心心内科主任与内科教授殷伟贤

（★专家简介详见文末）

主持医生

医院心内科冯沅

美国圣路易斯华盛顿大学心内科欧加福

（★专家简介详见文末）

主办

福建医科大学美国校友会

主讲群

16AAFMUA中美TAVR专论群1

同步转播

17AAFMUA中美TAVR专论群21,2,3AAFMUA福医北美临床进修群

5AAFMUA心血管专业群11AAFMUA全科老年及缓和医学群社区儿童家庭医疗-众医帮1、2群中美微网家庭医生总群大惠安医疗交流群薯花基层医生群中美心脏病介入治疗群心血管医生创新科普群董团长医生团-1、2群心血管病例分析群ChinaValve(Huangzhou)群七彩云南心血管内外科一体化沙龙

欧加福医生

大家好！中国的朋友们早上好！美国的朋友们晚上好！我是美国圣路易斯华盛顿大学心内科欧加福医生。我宣布今天的经导管主动脉瓣置换术(TAVR)应用实战病例讨论系列之二正式开始。热烈欢迎大家参加TAVR应用实战病例讨论。自年首次开展经导管TAVR以来，全球范围内，在过去15年中，超过,严重主动脉瓣狭窄(AS)患者接受TAVR的手术。TAVR的演变是前所未有的。它已经从一个疯狂的想法到严重主动脉瓣狭窄的标准治疗方案之一。

手术高危严重主动脉瓣狭窄患者，外科手术或经导管主动脉瓣置换术已经同时作为I类推荐。继去年美国食品和药物管理局(FDA)批准了SAPIENXTandSapien3用于治疗中等手术风险(STS评估至少3%以上的30天死亡率）有症状的严重主动脉瓣狭窄患者。

今年7月10日，FDA又批准经导管主动脉瓣膜置换系统的美敦利公司的CoreValve系列扩大其适应症，包括有症状的严重主动脉瓣狭窄中危患者。

刚刚发布的欧洲的心脏瓣膜疾病的指南把手术中危以上（指STS≥4或者EuroSCOREII≥4%或者logisticEuroSCOREI≥10%或者有其他危险因素-虚弱，升主动脉严重钙化，胸部放疗后）的有症状严重主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术已经作为I类推荐。

我们福建医科大学美国校友会电子部希望通过“经导管主动脉瓣置换术TAVR应用实战病例讨论系列”，结合实例和大家一起发现问题，分享经验以便从实践的角度让大家得到共同提高。今天我们很有幸医院心内科，副主任医师冯沅医生和我一起共同主持这一次病历讨论。

冯主任是卫计委心血管疾病介入诊疗（先心病介入）培训导师；四川省康复医学会心血管专委会常委；亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员；主攻先天性及结构性心脏病亚专业，擅长成人及婴幼儿简单及复杂先心病的诊断与介入治疗，致力于小儿复杂先心病内外科“杂交”手术，擅长经导管心脏瓣膜植入介入治疗（主动脉瓣植入及肺动脉瓣植入），擅长肺血管病导管诊断及介入治疗。下面我们有请冯主任。

冯沅医生

感谢欧医生的介绍。今天我非常有幸能够参加这样一个活动。现在非常高兴地告诉大家在中国大陆终于有了自己的上市瓣膜。

我们用了VenusA，还有J-Valve经心尖途径的，当然还有一些瓣膜正在陆陆续续的在临床试验中。也许再过两年我们会有更多的瓣膜能够用于临床以挽救患者的生命。今医院的魏峥教授和殷伟贤教授。

魏峥教授和殷伟贤教授在我们的业界都是非常知名的。今年我有幸曾经接受殷教授的和魏峥医院进行学习。

我们看到魏峥教授和殷伟贤教授展示了很多台高难的手术。手术也做的非常成功。在中国大陆，我们的病例还是用第一代的瓣膜。他们那里用了各种瓣膜以及釆用了各种不同的途径，尤其是经心尖途径。就是外科生物瓣的手术也做得非常的好。

那么今天我先介绍今天的主讲人之一殷伟贤教授，然后再由殷伟贤教授介绍魏峥教授。

殷伟贤教授是台北市振兴医疗财团法人，医院心脏内科主任,也是阳明大学医学院的内科学教授。

殷伟贤教授非常擅长各种导管，包括冠心病以及结构心脏病，尤其是瓣膜病二尖瓣MitraClip，以及瓣周漏的介入治疗，同时也擅长于心脏起搏器及介入治疗。殷教授是这领域的高手,操作经验非常丰富，下面我们有请殷教授给我们讲课。

殷伟贤医生

大家好，我是台湾的殷伟贤医生。非常高兴，在这里参加这一次的TAVR大查房。感谢冯主任的介绍。接下来我介绍我尊敬的老师，魏峥教授，请魏教授讲几句话。

魏峥医生

大家好,我是魏峥医生，很高兴能够参加这次盛会。这次也很荣幸由我们这边来提供一个病例跟大家来分享。我是心脏外科的医生，在医院工作了二十年。很高兴我们有一个很好的一个心脏内科外科团队，大家都可以一起合作来做一些事情，尤其是在TAVR方面。今天的病例欢迎大家指教。

第一部分：病例报告

经心尖使用经导管瓣中瓣技术同时治疗衰败之人工主动脉瓣及二尖瓣生物瓣

台北振兴医疗财团法人医院心脏中心

殷伟贤，李永在，魏峥

病例介绍

患者是一位87岁的台籍男性﹐主要表现为住院前三个月开始有逐渐加剧之心衰症状。

患者于年因风湿性心脏病接受主动脉瓣置换术（植入EdwardsS.A.V.21mm生物瓣）、二尖瓣置换术（植入EdwardsS.A.V.29mm生物瓣）、及三尖瓣DeVega式修补手术。患者有慢性房颤﹐曾于年发生脑卒中﹐但恢复良好﹐无明显后遗症。

自三年前开始使用新型口服抗凝药（NOACs）﹐服药顺从性良好。此外﹐患者还有第二型糖尿病﹐使用口服降血糖药﹐血糖控制良好。患者于年因心衰症状接受经胸心脏超声检查﹐发现有中度二尖瓣瓣周漏﹐随后成功接受经心尖（transapical）植入封堵器（occluder）治疗。

入院查体发现：患者身高：cm﹐体重：79kg﹐血压：/69mmHg﹐体温：36.8℃﹐心率：48bpm﹐呼吸：18/min。头颈部检查发现有颈静脉曲张﹐压力上升；两侧肺底部啰音；心脏听诊于主动脉区有粗糙的3/6收缩期射血杂音﹐心尖处有另一2/6舒张期杂音；腹部触诊柔软、无压痛、无肿块；四肢无残缺；意识清晰、正常步态、肌张力正常、无明显先前脑卒中后遗症。心电图提示慢性房颤﹐心率每分钟仅48跳﹐有左室肥大变化。

经胸心脏超声提示主动脉瓣膜叶片增厚且钙化，彩超及多普勒超声提示有重度主窄﹐轻度主闭﹐估算之主动脉瓣膜开口面积约0.61cm2。跨瓣压差峰值62mmHg﹐平均跨瓣压差36mmHg。

经胸心脏超声同时提示有二尖瓣膜叶片增厚及钙化，彩超及多普勒超声提示有中重度二窄﹐轻度二闭﹐直接测量二尖瓣开口面积约1.5cm2。若使用连续方程式方法测量，二尖瓣开口面积仅约0.9~1.0cm2。二尖瓣的跨瓣压差峰值20mmHg﹐平均跨瓣压差6mmHg。

此外﹐左右心室功能正常:LVEF及RVEF均55%；但有中度肺高压（右室收缩压:56mmHg）。

患者冠脉造影提示左前降支近端有60%狭窄病灶。右冠无明显病变。

患者之CT检查提示：

?Aorticannulararea(主动脉瓣环环形面积):mm2

?Area-deriveddiameter(主动脉瓣环衍生的直径):20.3mm

?AorticannularPerimeter(主动脉瓣环周长):63.7mm

?DistancetoLCA(主动脉瓣环到左冠的距离):12.4mm

?DistancetoRCA(主动脉瓣环到右冠的距离):11.6mm

?SinusofValsalva(主动脉窦):27x26mm

?Sinotubularjunction(窦管交界处):23x25mm

?Mitralannulararea(二尖瓣环环形面积):mm2

?Area-deriveddiameter(二尖瓣环衍生的直径):24.5mm

?Mitralannularperimeter(二尖瓣环周长):78.4mm

?下肢动脉、降主动脉及升主动脉除轻度钙化外无明显异常

患者于住院中发生多形性室速伴头晕,虽经电击复律,补充电解质仍然频发非持续性多形性室速(每天多于20次)﹐后加上Lidocaine2mg/min才不再复发。

心脏团队对患者的外科手术风险做STS积分评估﹐结果提示患者属外科换瓣高风险人群。评估结果如下：

?死亡及罹病风险:52.%

?住院天数延长机率:33.%

?住院天数缩短机率:6.%

?长期卒中风险:3.%

?延长呼吸器使用机率:40.%

?感染风险:0.%

?肾衰风险:15.%

?再度手术风险:15.%

另外﹐心脏团队依照EssentialFrailtyToolset积分评估患者的虚弱程度﹐积分为4分﹐推估其TAVR术后一年死亡率约为30%﹐仍属适合TAVR手术人群。

因为患者有瓣膜退行性病变，又有室速的现象。所以heartteam会议讨论的结果，认为患者年纪太大，患者的STS评分很高，其外科手术的风险相当高，所以不建议传统的外科手术。

其次是患者虚弱指数。用最新的虚弱指数来评分的话，患者的术后一年的存活率还是可以接受，所以我们决定这个患者应该是经导管治疗的方式比较好。

因此这个患者算是相当复杂的案例，因为他高龄，外科手术的风险相当高，所以不建议传统的外科开胸手术。

另外患者还有频发室速，非常虚弱，再加上又有冠脉疾病，虽然看起来算是中度狭窄，也应该一并考虑治疗之中。这个case拿出来请教各位，谢谢大家！

第二部分:模拟手术前讨论

冯沅医生

殷教授介绍的这个患者是高龄，有多种心脏疾病，包括两个瓣膜都有严重病变，曾经做过瓣周漏介入术，同时有缓慢型及快速型的心律失常，其中还有恶性心律失常。

另外，患者已经做过一次外科手术，所以这是一个非常复杂的病例。他现在出现了生物瓣的衰竭，那么解决这样的问题对我们临床医生来说是非常有挑战性的。请大家讨论一下，如果说你碰到这样的患者，你准备采取什么样的手术方案治疗。如果要做介入治疗，那么哪个路径是最优路径呢？

欧加福医生

非常感谢殷教授给我们介绍了一个非常复杂的一个病例。下面两张图和相关链接是关于超声心动图及多普勒超声评价人工瓣膜的建议,和各位分享。