以缬沙坦氢氯噻嗪为基础的联合方案治疗难治

高血压治疗-病例分享

吴江萍

医院

主诉

患者，男，68岁，反复头晕10年余、加重伴眩晕2天,于年10月31入院。

现病史

患者10年前起，感觉头晕，经检查确诊原发性高血压，最高血压达/mmHg，之后不规则服用降压药物。近几年长期服用硝苯地平缓释片加美托洛尔，血压控制不甚理想。半年前因头晕加重在外院门诊就诊，血压/mmHg，予加复方利血平，即三联药物服用。治疗2个月后头晕症状仍无明显缓解，且伴眩晕发作2天于年10月31日来我院就诊，为进一步诊治收入院。病程中无心前区疼痛发作，活动后稍气急，无夜间阵发性呼吸困难，尿量正常。

其他

既往史：高脂血症10年，否认糖尿病史。

入院查体

体温36.7℃，血压/mmHg，神志清、呼吸平。两肺听诊无异常，心界无明显扩大，心率62次/min，各瓣膜区未闻杂音，两下肢无水肿。神经系统：眼球无水平震颤,四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。

入院检查

1.实验室检查：血常规、肝功能无异常；尿蛋白1＋，尿白蛋白mg/L；空腹血糖4.6mmol/L；血肌酐81μmol/L、尿素氮3.8mmol/L、尿酸μmol/L；总胆固醇（TC）6.35mmol/L、甘油三酯（TG）1.11mmol/L、低密度脂蛋白（LDL-C）4.25mmol/L、高密度脂蛋白（HDL-C）0.83mmol/L。

2.心电图：窦性心律ST-T改变。

3.超声心动图：超声可见：左房内径轻度增大，左室内径正常，左室壁厚度正常，左室壁活动正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，关闭时测及轻度返流。主动脉不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，关闭时测及轻微反流。右房右室不大，肺动脉内径不增宽，肺动脉瓣不增厚，三尖瓣轻度返流，估测肺动脉收缩压38mmHg。超声提示：左房轻度增大，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压、左室舒张功能减退。

4.其他检查

头颅磁共振：多发性腔隙性脑梗塞、老年性脑改变。

经颅彩色多普勒：提示椎基底动脉供血不足。

颈部血管超声：双侧颈总动脉斑块形成。

入院诊断

高血压、极高危；椎基底动脉供血不足；高脂血症

治疗方案

?继续服用钙离子拮抗剂：硝苯地平缓释片10mg（2次/d）；

?继续服用β-受体阻滞剂：美托洛尔12.5mg（2次/d）；

?加用缬沙坦/氢氯噻嗪80mg/12.5mg（1次/d）；

?降脂稳定斑块—他汀类降脂药辛伐他汀20mg(每晚一次)

抗血小板凝集—阿司匹林mg（1次/d）。

治疗结果

治疗后头晕好转，无眩晕发作。无咳嗽、血管神经性水肿等不良反应。血压降为/80mmHg、心率60次/min、律齐。治疗半月后好转出院。继续原方案、原剂量服用三联降压药、调脂、抗血小板凝集等药亦继用不变。

随访

患者出院后于门诊随访，1、3、6个月的随访血压、心率及生化检查指标详见表1，心电图呈窦性心动过缓、ST-T轻度改变。

表1患者住院1个月、3个月、6个月随访

知识链接

难治性高血压患者应如何选择降压药物？

难治性高血压是指在排除了继发性高血压，并在生活方式干预的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药治疗1个月血压仍未达标，或≥4种降压药血压才能有效控制的高血压患者。

本例患者高血压史10年余，医院就诊排除继发性高血压，诊断高血压3级。半年前因头晕加重、血压升高，在使用二联降压药的基础上加用了复方利血平三联降压，血压控制仍不理想，且出现了眩晕，入院检查诊断为极高危高血压、椎基底动脉供血不足、高脂血症。针对难治性极高危高血压患者合并高脂血症患者应如何用药？

1.依据指南推荐选择用药

缬沙坦/氢氯噻嗪为国内外高血压治疗指南推荐用药，依据年《中国高血压防治指南》，诊断为老年单纯收缩期高血压患者、高盐高血压患者、单药治疗不达标的老患者、二级以上或合并靶器官损害的新患者（心、肾），可给予缬沙坦/氢氯噻嗪治疗，针对高危高血压或经过治疗患者血压不能达标患者，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和钙离子拮抗剂四种药物）。

2.缬沙坦/氢氯噻嗪临床应用的特点临床治疗不能仅从单纯降压的角度考虑，而更应重视防止心脑血管并发症及肾脏等重要脏器功能的损害。复合制剂中的缬沙坦是ARB，由于其特殊的药代动力学特点，适合于高血压伴心、脑、肾损害患者。缬沙坦直接从受体水平选择性作用于血管紧张素ⅡAT1型受体，从经典途径和非经典途径抑制血管紧张素Ⅱ的作用，对全身血管有扩张作用和抗醛固酮分泌，从而降低血压，同时扩张肾血管，改善肾功能、降低蛋白尿。小结?氢氯噻嗪系经典噻嗪类利尿剂，与缬沙坦合用，加强降压疗效。其复合制剂仅需每天服用1片，增加了患者的依从性；?加用了缬沙坦/氢氯噻嗪降压，疗效显著，同时具有心肾等器官保护作用，且无不良反应发生；?缬沙坦/氢氯噻嗪是治疗难治性高血压伴有心肾等器官损害的最理想药物之一。

（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）

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