细节决定成败Culotte术后边支急性

心在线专业平台专家打造编辑郭淑娟┆制版李娜据报道，双支架技术治疗分叉病变，住院期间支架内血栓发生率为1%。那么，在分叉病变介入治疗过程中，应如何预防急性支架内血栓形成？病史

76岁男性，因“间断胸闷、胸痛8月余，加重1天”入院。

既往患有高血压病史15年，最高达/70mmHg，自服降压药，血压控制良好。否认糖尿病、高脂血症病史。吸烟史30年，5支/日，未戒烟。体格检查体温36℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压/57mmHg。神清语利，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肝肋下未及，无压痛，双下肢轻度水肿。实验室检查

血常规：白细胞计数8.64×/L，中性粒细胞百分比61.9%，血红蛋白96g/L，血小板计数×/L。

生化：血糖4.54mmol/L，尿素氮6.6mmol/L，肌酐71.2μmmol/L，血钾4.14mmol/L，血钠mmol/L。

血脂检查：甘油三酯0.97mmol/L，总胆固醇3.62mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.16mmol/L。辅助检查心电图图1

超声心动图：左房稍大，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降。

胸片：双肺纹理稍重，心影饱满。

冠脉造影：冠状动脉呈右优势型。左主干（LM）未见狭窄病变。前降支（LAD）中段可见最重70%弥漫病变。回旋支（LCX）近段可见斑块形成。右冠状动脉（RCA）近中段弥漫斑块形成，后三叉分叉处90%～95%狭窄，左室后支（PL）中段60%～70%弥漫病变，后降支（PD）开口95%狭窄，中段80%局限狭窄（图2）（图3）。图2图3入院诊断不稳定性心绞痛，高血压I级（极高危）诊疗过程病例特点RCA后三叉部位分叉病变，PL及PD供血范围大。策略分析本例为真分叉病变，且分支血管重要。因此，治疗策略首选双支架技术。考虑到Crush技术会使分支血管开口支架变形明显，增加了再次将导丝及球囊送入分支血管的难度，以及最终球囊对吻扩张成功率低的缺点，我们采取了Cullote技术，最后使用小球囊、低压力对吻扩张。手术过程选择6FJR3.5指引导管送至RCA开口，送入BMW导丝通过病变至PD远段，送入Fielder导丝通过病变至PL远段。使用1枚2.0×15mm球囊分别于RCA-PL、RCA-PD后三叉病变处以14atm×10s预扩。先于PD开口置入1枚2.5×14mm支架（图4左），以14atm×10s释放，后于RCA-PL分叉病变处置入1枚2.5×18mm支架（图4右），以14atm×10s释放。交换导丝后，使用2枚2.0×15mm球囊于后三叉部位行对吻扩张，造影示RCA后三叉病变处局部无残余狭窄，血流恢复良好（图5），结束手术。图4图5术后情况术后30分钟，患者突感心前区疼痛，伴大汗，测血压/70mmHg，心电图示II、III、aVF导联ST段抬高（图6），考虑RCA支架内急性血栓形成，即行急诊PCI。图6再次手术过程紧急行冠脉造影示：PD自开口%闭塞（图7左）。行PCI术，送入6FJR3.5指引导管于RCA开口，送入2根导丝分别通过病变至PL、PD远段。分别送入2枚2.5×15mm球囊于RCA-PL、RCA-PD原支架内以14atm×10s对吻扩张后，造影PD全程显影，其中段病变狭窄超过80%（图7右）。于PD中段病变处预扩张后，置入1枚2.5×18mm支架（图8左），造影示RCA后三叉病变处及PD病变局部无残余狭窄，血流恢复良好（图8右），结束手术。术后患者胸痛消失。图7图8服药情况

阿司匹林mg，1次/日，po；氯吡格雷75mg，1次/日，po；硝酸异山梨酯10mg，3次/日po；美托洛尔25mg，2次/日，po；辛伐他汀40mg，1次/晚，po；苯磺酸氨氯地平5mg，1次/日，po。

患者病情好转，术后第6天出院。

术后随访1年，患者未再发生支架血栓等不良心血管事件。本例总结本例患者术后30分钟突感胸痛，心电图示相应导联ST段抬高，急诊冠脉造影示支架内急性血栓形成，血管%闭塞。引起支架急性血栓形成的原因可能有：①术前双抗应用不充分。特别是对于急性心肌梗死患者，本身血栓负荷重，再接受复杂的双支架技术，常规剂量的双抗可能不足；②对吻扩张时，使用小球囊、低压力，可能导致分叉部的支架扩张不充分，贴壁不良。专家讨论陈珏（医院）：支架内血栓形成的原因跟支架远端病变有关系，该病变处狭窄很重，所以血栓形成只出现在后降支，而没有到后侧支。刘兵（医院）：首先，本例技术上没有任何问题，策略上我建议采取单支架策略。本例患者76岁，术前中度贫血，以及有没有肠道、肿瘤等问题，这些都需要考虑，因为会影响到手术策略。例如考虑到双抗的问题，如果选择简单术式，万不得已要停止双抗的话，风险相对较低；而双支架术式复杂，处理起来会比较被动。

聂绍平（首都医科医院）：术后边支支架内血栓形成的原因是多方面的，跟患者因素、药物因素以及操作技术都有一定的关系。本例整个操作过程没有大的问题，但处理分叉病变有一些细节方面问题需要注意。

1.Re-wire技术：边支支架内血栓形成的常见原因有：夹层没有覆盖完全或者边支支架选择偏小，对吻扩张的时候出现支架贴壁不良。这两个原因均跟Re-wire技术有关，即需要特别注意导丝穿过的位置。①如果用Crush技术，导丝一定要从支架中上部网眼穿过去，如果从下部网眼穿过去，对吻的时候就会出现覆盖不全；②如果用Cullote技术，恰巧相反，应该是下部网眼穿过去，否则会把支架挤到中间。因此，如果导丝穿过支架网眼的位置不理想，就要重新穿，不要怕麻烦。本例中，后降支支架置入后，开口可能还是有残余狭窄。

2.球囊对吻扩张：①由于支架球囊和后扩球囊的顺应性完全不一样，因此，不要为了为患者省钱而使用支架球囊，一定要用后扩球囊；②一定要分步扩张。国外研究表明，边支以22atm高压扩张，对吻扩张的时候释放压力可以稍微低一些（例如：10atm），可以明显改善预后；③对吻的时候，两个球囊的位置以及回爆的时间是否同步很重要。如果不同步，就需要再进行一次。因为这些都有可能造成边支支架贴壁不良，或者支架嵴移行。

本例作者：首都医科医院陈步星胡宏宇付强

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